北京8月21日關(guān)于公立醫(yī)院改革如何改，眾說紛紜。長(zhǎng)期研究中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的北大縱橫管理咨詢集團(tuán)合伙人王宏志認(rèn)為，國(guó)家的醫(yī)改政策已經(jīng)比較明晰，但也存在各自解讀、認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一的問題，部分地方的改革案例采取了“各取所需”的做法。

　　訪談：王宏志談?dòng)弥袊?guó)式辦法解決好醫(yī)改難題

　　醫(yī)改的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一

　　“大家對(duì)公立醫(yī)院改革的認(rèn)識(shí)并沒有完全統(tǒng)一。”王宏志認(rèn)為2012年的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》就對(duì)公立醫(yī)院改革提出了八項(xiàng)任務(wù)，應(yīng)當(dāng)說目標(biāo)和路徑是清晰的，但各地的公立醫(yī)院改革案例多數(shù)都選擇了其中的幾項(xiàng)試點(diǎn)，包括一些著名的改革案例在內(nèi)，很少完整按八項(xiàng)任務(wù)開展改革試點(diǎn)的。起于2009年的本輪醫(yī)改始終伴隨著行政化和市場(chǎng)化的爭(zhēng)論，“選擇式”、“各取所需”式的改革案例必然帶有行政化或市場(chǎng)化的色彩。

　　就公立醫(yī)院改革而言，行政化主張采用以稅收為主、直接補(bǔ)償公立醫(yī)院的籌資方式，也就是財(cái)政補(bǔ)給供方;要對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行非營(yíng)利性改造，取消以藥補(bǔ)醫(yī);實(shí)行嚴(yán)厲的藥品審批、定價(jià)和采購(gòu)制度;實(shí)行績(jī)效工資為主、主要來源與財(cái)政撥款的薪酬體系。不難發(fā)現(xiàn)香港大學(xué)深圳醫(yī)院案例和福建三明案例或多或少帶有這個(gè)色彩。

　　市場(chǎng)化則主張應(yīng)當(dāng)采用以商保為主的籌資方式，政府只對(duì)弱勢(shì)群體建立保障制度;對(duì)公里醫(yī)院實(shí)行私有化改革，國(guó)家只保留少數(shù)公立醫(yī)院;實(shí)行相對(duì)寬松的藥品審批、定價(jià)和采購(gòu)制度，取消藥品集中采購(gòu)和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成率的管制，建立一個(gè)充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)體系。早期的宿遷和近期的洛陽采用了類似的做法，不加任何限制地引進(jìn)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革也受這主張影響。

　　“事實(shí)上，我們已經(jīng)選擇了以社會(huì)保險(xiǎn)為主、補(bǔ)需方籌資方式，完全的市場(chǎng)化和行政化的都是不合適的”。王宏志認(rèn)為，本輪醫(yī)改最顯著的成績(jī)是初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。而根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)是建立“以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局”。

　　“通過社會(huì)保險(xiǎn)來籌資，由社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)”被有些專家總結(jié)為“社會(huì)化”，王宏志認(rèn)為這是有別于市場(chǎng)化和行政化的改革路徑，是中國(guó)模式最主要的特征之一。

　　盡管頂層設(shè)計(jì)已經(jīng)相對(duì)明確，盡管“社會(huì)化”的理論也日趨完善，但市場(chǎng)化與行政化的爭(zhēng)論始終未結(jié)束，選擇式改革、各取所需式解讀也層出不窮。醫(yī)改亟待放下爭(zhēng)論、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

　　公立醫(yī)院改革的三條路徑

　　王宏志認(rèn)為，就公立醫(yī)院而言，社會(huì)化改革的路徑主要有三條。

　　首先，是醫(yī)保支付制度改革。改變現(xiàn)在“按項(xiàng)目付費(fèi)”的方式，實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人口付費(fèi)。以此引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約成本的積極性，避免過度醫(yī)療行為，提高運(yùn)行效率。

　　其次，對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院的改革，既存量改革。大致有三個(gè)步驟：一是對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行法人治理，建立有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)院的獨(dú)立法人的地位。第二，改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，核心是取消以藥補(bǔ)醫(yī)，完善醫(yī)保、財(cái)政、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的補(bǔ)償機(jī)制。第三，人事分配制度改革。實(shí)行去行政化改革，逐漸淡化、甚至取消事業(yè)單位的身份，實(shí)行崗位管理、合同管理。改革薪酬制度，讓醫(yī)生的收入與其服務(wù)價(jià)值相匹配，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。

　　再次，對(duì)增量的改革。也分為三個(gè)步驟：一是實(shí)行管辦分開，改變政府既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員的局面，公平對(duì)待不同辦醫(yī)主體。第二，引導(dǎo)社會(huì)資本多元辦醫(yī)。引進(jìn)社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改革、參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦。第三，促進(jìn)人才的流動(dòng)。醫(yī)生的流動(dòng)是目前妨礙社會(huì)辦醫(yī)的一個(gè)很重要的瓶頸，因?yàn)獒t(yī)生的培養(yǎng)周期比較長(zhǎng)的，如果沒有足夠數(shù)量的合格醫(yī)生，社會(huì)辦醫(yī)是不能發(fā)展起來的。

　　“通過支付制度改革、存量的改革和增量的改革，可以建立一個(gè)有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)兼顧公平與效率的目標(biāo)。”王宏志說。

　　重視藥房托管的起因

　　2014年春節(jié)前后，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現(xiàn)，對(duì)藥房托管的利弊之爭(zhēng)也再次興起。王宏志認(rèn)為，人們不應(yīng)當(dāng)過多關(guān)注藥房托管的利弊，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注其再次興起的根源，對(duì)相關(guān)政策設(shè)計(jì)進(jìn)行完善。

　　王宏志認(rèn)為，藥房托管再次興起與醫(yī)院藥品加成制度設(shè)計(jì)不合理有關(guān)，王宏志分別順加作價(jià)政策、零加成政策與零加成合并總額預(yù)付政策進(jìn)行了分析。

　　長(zhǎng)期以來，我國(guó)公里醫(yī)院實(shí)行藥品“順加作價(jià)”政策，藥品的零售價(jià)在真實(shí)購(gòu)進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%。分析發(fā)現(xiàn)在順加作價(jià)條件下，醫(yī)院的藥品的單位邊際貢是0.15乘以采購(gòu)價(jià)，不難發(fā)現(xiàn)采購(gòu)價(jià)格越高邊際貢獻(xiàn)越大，“順加作價(jià)政策鼓勵(lì)用價(jià)格高的藥，不利于降低藥品價(jià)格，是違背醫(yī)學(xué)規(guī)律和經(jīng)濟(jì)規(guī)律的。”王宏志說。

　　目前，我國(guó)的基本藥物和部分改革試點(diǎn)醫(yī)院采取了取消藥品加成的政策，藥品的零售價(jià)等于采購(gòu)價(jià)，藥品的單位邊際貢獻(xiàn)為零，醫(yī)院藥品使用量多少與價(jià)格高低和醫(yī)院收益不再相關(guān)。應(yīng)當(dāng)說，取消藥品加成對(duì)抑制醫(yī)院的過度用藥行為是有作用的，但在藥價(jià)普遍虛高的背景下，取消藥品加成遏制了醫(yī)院降低藥品采購(gòu)價(jià)格、提高運(yùn)行效率的積極性，“藥品零加成政策符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，但違背了經(jīng)濟(jì)規(guī)律。”王宏志說。

　　為什么近期藥房托管會(huì)一下子增多呢?“很重要的一個(gè)原因是因?yàn)樗幤返牧慵映烧邔?dǎo)致價(jià)格機(jī)制失靈，面對(duì)普遍的藥價(jià)虛高，醫(yī)院被迫通過變通的方法壓低藥價(jià)。”王宏志認(rèn)為，分析藥房托管的利弊并不重要，重要的是完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，解決產(chǎn)生這一現(xiàn)象的根源。

　　公立醫(yī)院補(bǔ)償有沒有更好的方式呢?王宏志認(rèn)為北京等地的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)攻克了這一難題。作為北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)第三方評(píng)估項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，王宏志向記者介紹北京同時(shí)實(shí)行了取消藥品加成和醫(yī)?？傤~預(yù)付政策。此時(shí)藥品單位邊際貢獻(xiàn)為藥品采購(gòu)價(jià)的負(fù)值，藥品純粹變成了醫(yī)院的成本，藥品采購(gòu)價(jià)格越低，邊際貢獻(xiàn)越大，使用量越多，收益越少。

　　“應(yīng)當(dāng)說，配合總額預(yù)付的零加成政策既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，又符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律。”王宏志說，醫(yī)院要降低藥品的采購(gòu)價(jià)格或者減少藥品的使用數(shù)量，無需通過返利或藥房托管就能在能夠在經(jīng)濟(jì)上獲利，藥房托管的必要性大大降低。