一直以來，有關(guān)CT影像特征在新冠肺炎診斷中的價(jià)值之爭(zhēng)從未消停。從國(guó)家診療方案第五版中要求“在湖北省內(nèi)增加‘臨床診斷病例’分類——即具有肺炎影像學(xué)特征的疑似病例”，到第六版、第七版的這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的取消，CT影像到底在新冠肺炎的診斷中發(fā)揮了什么作用？如何客觀看待其價(jià)值？

3月6日，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)主任委員、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)王培軍牽頭制定的《新型冠狀病毒肺炎影像檢查診斷與感染控制指導(dǎo)意見》正式出爐，該“指導(dǎo)意見”歷時(shí)數(shù)周完成，代表了上海和全國(guó)放射學(xué)領(lǐng)域的專家共識(shí)。王培軍對(duì)其進(jìn)行了解讀。

亮點(diǎn)一：明確鑒別診斷

CT的價(jià)值首先體現(xiàn)在鑒別診斷上。臨床上不乏有CT檢查情況嚴(yán)重但核酸檢測(cè)呈陰性的患者，這時(shí)候就需要結(jié)合CT通過綜合分析進(jìn)行診斷。

“CT可以幫助醫(yī)生迅速判斷患者是否有肺炎，其范圍和程度如何、處于哪個(gè)期等等。”王培軍說，新冠肺炎需要與其他病毒性肺炎、非病毒感染的肺炎相鑒別。新冠肺炎屬于病毒性肺炎，而病毒性肺炎的胸部影像存在一定的重疊。如斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液。

因此，同時(shí)掌握流行病學(xué)特點(diǎn)（如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等）和臨床特征是鑒別診斷的重要依據(jù)。高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒引起的肺炎尤其要注意流行病學(xué)線索，最終確診依賴病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查。

亮點(diǎn)二：規(guī)范報(bào)告書寫

該指導(dǎo)意見還規(guī)范了影像診斷報(bào)告的書寫。“診斷結(jié)論要清楚回答臨床關(guān)心的問題，尤其是對(duì)發(fā)熱門診來源的患者或疑似病例，要體現(xiàn)新冠肺炎診斷傾向性結(jié)論。”王培軍談到，指導(dǎo)意見中細(xì)分了病毒核酸結(jié)果陽性者、病毒核酸結(jié)果未知或陰性者的診斷報(bào)告分別應(yīng)該怎么書寫。

同時(shí)要以影像學(xué)表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合相關(guān)臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，以得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。影像報(bào)告應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成，如懷疑新冠肺炎可能，應(yīng)按影像科危急值報(bào)告流程處理。

亮點(diǎn)三：厘清肺部病理演變特點(diǎn)

“在這份指導(dǎo)意見中，我們按照肺部炎癥發(fā)展進(jìn)程，歸納了該疾病在肺臟的病理演變特點(diǎn)。”王培軍說，“早期主要以充血、水腫、滲出改變?yōu)橹?，疾病進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)壞死、出血和增生表現(xiàn)，到了疾病的吸收期，主要是以增生、纖維化改變?yōu)橹鳌?rdquo;不同時(shí)期病理改變特點(diǎn)為醫(yī)生理解該病肺部CT表現(xiàn)及判斷疾病發(fā)展進(jìn)程提供了重要的依據(jù)。

亮點(diǎn)四：提出“CT和癥狀不同步”及應(yīng)對(duì)方法

王培軍認(rèn)為，CT可發(fā)現(xiàn)該病的早期肺部病變，追蹤病情演變和評(píng)估療效及預(yù)后。但也存在一定的局限性，比如影像表現(xiàn)與病毒核酸檢測(cè)結(jié)果可能不一致。

部分疫情數(shù)據(jù)顯示，病毒核酸檢測(cè)陰性的人群中，胸部CT存在新冠肺炎影像改變；病毒核酸檢測(cè)陽性的人群中，首次胸部CT未見異常改變（23.6%）；極少數(shù)臨床重癥患者（5.2%），整個(gè)病程胸部CT都未見明顯異常。

雖然，受標(biāo)本采集技術(shù)、試劑盒質(zhì)量、檢驗(yàn)質(zhì)控和疾病演變多樣性等多種因素的影響，核酸檢測(cè)假陰性率較高，但核酸檢測(cè)依然是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT影像密度分辨率高，易于顯示肺部小病灶，假陰性率極低，可以作為該病診斷及療效評(píng)估的很重要的依據(jù)，同時(shí)需注意，單次CT陰性不能作為排除該病的依據(jù)。

有時(shí)，CT影像表現(xiàn)和感染癥狀并不完全是同步的。大多數(shù)情況下，影像征象的變化和臨床癥狀有較高的一致性。但也存在臨床癥狀無或者輕微時(shí)，CT已經(jīng)表現(xiàn)為肺部廣泛異常。在極少數(shù)臨床重癥患者中，肺部?jī)H出現(xiàn)少許病灶。影像表現(xiàn)與患者臨床癥狀嚴(yán)重程度可存在不一致性，其病理與影像機(jī)理有待進(jìn)一步研究。