2月21日，國家衛(wèi)生健康委更新發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》。與第四版相比，第五版方案完善了無癥狀感染者的解除隔離要求；補(bǔ)充了密切接觸者的判定原則；強(qiáng)調(diào)了提高核酸檢測陽性率的具體措施和要求；擴(kuò)大了“分級精準(zhǔn)防控”的地域范圍。

防控措施的這些變化反映了疾病演變和疫情發(fā)展的哪些特點(diǎn)？它們又將如何幫助我們不斷鞏固成果、擴(kuò)大戰(zhàn)果，打贏這場疫情阻擊戰(zhàn)？我們一一來看。

更新1：嚴(yán)密篩查、管理密切接觸者和無癥狀感染者

第五版方案明確指出：無癥狀感染者應(yīng)集中隔離14天，原則上連續(xù)兩次標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天）后可解除隔離。之所以對無癥狀感染者的隔離標(biāo)準(zhǔn)做出進(jìn)一步明確，主要是與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中首次提出的“無癥狀感染者也可能成為傳染源”有關(guān)。

1月27日，全國通報(bào)了第一例無癥狀感染者——一名武漢女子在1月10日回到河南安陽后，家中5名親屬陸續(xù)發(fā)病，相繼被確診為新冠肺炎，但該女子本人并未出現(xiàn)癥狀。

2月10日，廣西與河南分別披露了兩例無癥狀感染者病例，無癥狀時(shí)長分別達(dá)到16天和17天。截止2月11日，遼寧、浙江、山東、河南、湖北、廣東、陜西、吉林、廣西等多地出現(xiàn)了無癥狀感染者。

例如，浙江寧波慈溪，一群打麻將的“麻友”既無武漢接觸史，也不曾與病例接觸，卻陸續(xù)被確診。后來經(jīng)過追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，是一名65歲老人在打麻將的過程中將病毒傳染給了“麻友”和鄰居，造成4名確診病例和2名無癥狀感染者。這名老人則是由其女婿傳染所致，女婿曾在溫州與好友見面聚餐，因此感染，但并沒有發(fā)熱癥狀，是一位無癥狀感染者。

無癥狀感染者是指“無臨床癥狀，呼吸道等標(biāo)本新冠病毒核酸檢測陽性者“，也就是沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀，但新冠病毒核酸檢測卻呈陽性的人群。

目前來看，聚集性疫情調(diào)查和傳染源追蹤調(diào)查是發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者的兩大主要途徑。大連市疾控中心應(yīng)急工作部部長吳雋介紹，無癥狀感染者的主要發(fā)現(xiàn)來源大體上有以下幾個(gè)方面：

在對新冠肺炎病例的密切接觸者進(jìn)行核酸檢測時(shí)；

在新冠肺炎病例的傳染源追蹤過程中，對暴露人群進(jìn)行主動(dòng)檢測時(shí)；

在對有新冠肺炎病例、持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史和居住史的人員主動(dòng)檢測時(shí)。

為了增加發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者的概率，第五版方案還進(jìn)一步明確了密切接觸者的判定原則：

密切接觸者是指從疑似病例和確診病例癥狀出現(xiàn)前2天開始，或無癥狀感染者標(biāo)本采樣前2天開始，未采取有效防護(hù)與其有近距離接觸（1米內(nèi)）的人員。

此前對于密切接觸者的判斷，是指從患者出現(xiàn)癥狀后，與其密切接觸的人員。據(jù)中國疾控中心應(yīng)急中心研究員向妮娟的介紹，由于目前已經(jīng)有患者在發(fā)病的前兩天就具備了傳染性，所以第五版方案將其改為了對“患者發(fā)病前兩天密切接觸的人員進(jìn)行為期14天的醫(yī)學(xué)觀察”。

雖然無癥狀感染者的病毒載量較少，傳播力也比確診病例弱，不是主要的傳播者，但鐘南山院士強(qiáng)調(diào)：“只要檢測出核酸陽性，即使沒有癥狀，也是所謂的‘帶病毒者’，必須實(shí)施隔離。”

更新2：完善核酸檢測判定原則

2月5日，危重癥醫(yī)學(xué)專家、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長王辰院士在接受央視采訪時(shí)說：“并不是所有的病患都能檢測出核酸陽性，對于真是新型冠狀病毒感染的病人，也不過只有30%至50%的陽性率。通過采集疑似病例咽拭子的辦法，還是有很多假陰性。”

假陰性是指沒有檢測出病毒核酸的新冠肺炎患者。對于出現(xiàn)假陰性結(jié)果的情況，可能與樣本質(zhì)量差、沒有正確的保存、運(yùn)輸和處理樣本、樣本收集過早或過晚以及技術(shù)本身存在的原因，如病毒變異、PCR抑制等有關(guān)。

另外，達(dá)安基因副總經(jīng)理、董事會(huì)秘書張斌在接受訪談時(shí)介紹：“有些企業(yè)的產(chǎn)品是‘單靶標(biāo)’，只能檢測一個(gè)基因靶位，無法有效避免假陰性的問題。“此前也有報(bào)道提到，部分試劑說明書要求“需2個(gè)靶標(biāo)同時(shí)陽性才可報(bào)陽性”，單一靶標(biāo)陽性則報(bào)為陰性。因此，對檢測結(jié)果的解讀不同，也可能使得患者被判定為陰性，導(dǎo)致假陰性率上升。

為了解決這一問題，第五版方案相應(yīng)增加了單靶標(biāo)陽性病例的判斷原則：

兩種標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR同時(shí)出現(xiàn)單靶標(biāo)陽性，或同種類型標(biāo)本兩次采樣檢測中均出現(xiàn)單個(gè)靶標(biāo)陽性的檢測結(jié)果，可判定為陽性。

北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任高占成此前表示，任何病毒核酸檢測檢出率都不可能是百分之百，新型冠狀病毒核酸檢測也不例外。

對于確診新冠肺炎，核酸檢測仍是不可或缺的手段。如果初次檢測結(jié)果陰性的屬于疑似病例患者，按照衛(wèi)生健康委現(xiàn)行診療方案的要求，需要在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，嚴(yán)格觀察。

更新3：劃分危險(xiǎn)等級，分區(qū)分級防控

在2020年2月6日頒布的第四版方案中，分級防控的主要目標(biāo)區(qū)域是社區(qū)，即要求“對未發(fā)現(xiàn)病例的社區(qū)、出現(xiàn)病例或疫情暴發(fā)的社區(qū)以及疫情傳播的社區(qū)”采取科學(xué)的分類防控措施。

而在第五版中，這一目標(biāo)區(qū)域被擴(kuò)展至了其他省市區(qū)——要求“以縣(區(qū))為單位，依據(jù)人口、發(fā)病情況綜合研判，科學(xué)劃分疫情風(fēng)險(xiǎn)等級。”

從疫情演變看，截止2月6日24時(shí)，31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告新增確診病例3143例（湖北2447例）。到2月20日時(shí)，這一數(shù)字已經(jīng)下降至648例，21日又減少了近一半，為397例，且近20個(gè)省份出現(xiàn)了零新增，其中，青海、西藏超過14天沒有出現(xiàn)新增病例。

這說明，疫情已經(jīng)得到大面積控制，嚴(yán)防嚴(yán)控措施取得了初步成效。因此，接下來我們面對的挑戰(zhàn)，就是如何保證這些已經(jīng)“應(yīng)收盡收”、14日以上沒有新增病例的地方開始復(fù)工生產(chǎn)、恢復(fù)正常生活？

對此，第五版方案提出，首先要對低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)實(shí)施“外防輸入”策略。所謂低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，是指本行政區(qū)域內(nèi)無確診病例，或連續(xù)14天沒有新增確診病例。

“外防輸入”的具體措施包括：加強(qiáng)疫情嚴(yán)重地區(qū)以及高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)流入人員的跟蹤管理、健康監(jiān)測和服務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)發(fā)熱門診病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)和報(bào)告；疾控機(jī)構(gòu)及時(shí)開展流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者的追蹤管理；督促指導(dǎo)城鄉(xiāng)社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等嚴(yán)格落實(shí)社區(qū)防控措施；做好環(huán)境衛(wèi)生整治，公眾防病知識(shí)和防護(hù)技能普及等工作。

對于中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，第五版方案在“外防輸入”的基礎(chǔ)上，增加了“內(nèi)防擴(kuò)散”的防控措施。中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)縣是指“14天內(nèi)有新增確診病例，但累計(jì)確診病例不超過50例；或累計(jì)確診病例超過50例，但14天內(nèi)未發(fā)生聚集性疫情”的區(qū)域。

“內(nèi)防擴(kuò)散”強(qiáng)調(diào)在采取低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)各項(xiàng)措施的基礎(chǔ)上，做好醫(yī)療救治、疾病防控相關(guān)人員、物資、場所等方面的準(zhǔn)備，并以學(xué)校班級、樓房單元、工廠工作間、工作場所辦公室等為最小單位，對病例密切接觸者進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察和管理。

對于累計(jì)確診病例超過50例，14天內(nèi)有聚集性疫情發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，方案又在“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”的基礎(chǔ)上增加了“嚴(yán)格管控”策略，強(qiáng)調(diào)要停止聚集性活動(dòng)，對發(fā)生社區(qū)傳播或聚集性疫情的城市居民小區(qū)(農(nóng)村自然村)的相關(guān)場所進(jìn)行消毒，采取限制人員聚集、進(jìn)出等管控措施。