日前，《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》提前在線發(fā)表了《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》。據(jù)悉，“建議方案”明確了臨床中患者的早期篩查問題，增加了臨床需關(guān)注的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)于重癥患者的治療提出建議，并強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安全防護(hù)。

論文通信作者、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任、教授李太生介紹，該建議方案是在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)”基礎(chǔ)上，由北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎診治專家組，結(jié)合既往在重癥急性呼吸道綜合征(SARS)和流感等呼吸道病毒診治和防控中的寶貴經(jīng)驗(yàn)完成的。

李太生表示，疫情還處在不斷變化的階段，本“建議方案”應(yīng)急編寫，必然存在很多不足之處，后續(xù)將根據(jù)臨床實(shí)踐及時(shí)修訂。

強(qiáng)化早期篩查：

不明原因急性發(fā)熱，肺影像正常也要篩查核酸

“僅對(duì)有武漢相關(guān)流行病學(xué)史的群人進(jìn)行篩查是不夠的。尤其是72小時(shí)以內(nèi)的急性發(fā)熱，但不伴流感樣癥狀，且未證實(shí)其他病因者，也要篩查核酸。”李太生介紹，新型冠狀病毒潛伏期較長(zhǎng)，輕癥患者比例不低，為防控和溯源帶來了很大的困難。因此“建議方案”調(diào)整了需要重點(diǎn)篩查和持續(xù)關(guān)注的目標(biāo)人群。

“建議方案”提出，對(duì)于急性發(fā)熱(即72小時(shí)內(nèi)體溫大于37.5°C)且肺部影像學(xué)正常者，若外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值小于0.8×109/L或出現(xiàn)CD4及CD8T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，即使核酸檢測(cè)未呈現(xiàn)陽性，均應(yīng)居家隔離密切觀察，必要時(shí)可考慮24小時(shí)后復(fù)查核酸檢測(cè)并依據(jù)臨床表現(xiàn)復(fù)查胸部CT。

“建議方案”明確，建議有條件進(jìn)行的炎癥指標(biāo)和淋巴細(xì)胞亞群篩查。在SARS和流感病毒等呼吸道病毒的診治中，已發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類對(duì)于早期診斷和臨床預(yù)后具有重要作用，新型冠狀病毒感染很有可能具有類似特點(diǎn)。

重癥患者治療：

應(yīng)謹(jǐn)慎使用激素，可酌情給予靜脈免疫球蛋白

目前，新型冠狀病毒感染尚無明確有效的治療方案。“建議方案”在充分回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出，關(guān)于一般治療，患者需臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度，支持對(duì)癥治療，保證熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。存在低氧血癥的患者應(yīng)立即進(jìn)行氧療。

對(duì)于重癥患者，“建議方案”特別提出，依據(jù)病情可酌情早期給予靜脈免疫球蛋白0.25~0.5g/(kg.d)，療程為3~5天。李太生特別介紹，在抗擊SARS、MERS及重癥流感等病毒性疾病時(shí)，國(guó)內(nèi)外都有過相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：對(duì)早期重癥患者使用足量的免疫球蛋白有可能減少病情轉(zhuǎn)化成危重癥甚至死亡概率。

在激素的使用問題上，“建議方案”明確，重癥患者酌情早期小量使用糖皮質(zhì)激素，即靜脈滴注甲潑尼龍40~80mg×1次/天，療程3～5天。李太生強(qiáng)調(diào)：“激素的使用要非常謹(jǐn)慎。若真有必要，用量一定要小。因?yàn)槿绻に厥褂眠^量，會(huì)影響患者體內(nèi)的抗體應(yīng)答，反而影響治療效果。醫(yī)生可根據(jù)患者臨床病情及影像學(xué)表現(xiàn)酌情調(diào)整療程。”

此外，在抗病毒治療方面，“建議方案”指出，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持現(xiàn)有抗病毒藥物對(duì)2019-nCoV有效，可酌情用洛匹那韋或利托那韋每次2粒，每天2次，療程為14天。

關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，“建議方案”明確，可根據(jù)患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，如不能除外合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如二代頭孢或氟喹諾酮類；重癥患者需覆蓋所有可能的病原體。

醫(yī)務(wù)人員更要重視防護(hù)：

保護(hù)好自己是前提，上崗前先培訓(xùn)

“我要為全國(guó)的醫(yī)務(wù)人員點(diǎn)個(gè)大大的贊。醫(yī)務(wù)人員是最具有奉獻(xiàn)精神的，是最了不起的。在國(guó)家最困難的時(shí)候，在明知新型冠狀病毒傳染性如此強(qiáng)的情況下，6000多醫(yī)護(hù)人員從全國(guó)各地奔向武漢，為14億老百姓筑起了一道健康長(zhǎng)城。”李太生有些哽咽，同時(shí)特別叮囑：“無論是去武漢抗疫一線的醫(yī)護(hù)人員，還是堅(jiān)守在各自崗位的同道，一定要由負(fù)責(zé)院感防控或者感染科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)大家做新型冠狀病毒防護(hù)的培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員不能沒有培訓(xùn)好就上戰(zhàn)場(chǎng)，否則等于是當(dāng)’炮灰’。”

“建議方案”明確了一線醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)入、防護(hù)和隔離監(jiān)測(cè)方法，特別強(qiáng)調(diào)：一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行上崗前篩查和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并需排除以下情況，包括孕婦、年齡超過55歲、慢性疾病史（如慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤）、合并急性發(fā)熱者。上崗前篩查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肌酸激酶并進(jìn)行胸部X線檢查。

“建議方案”還提出，與患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對(duì)隔離，避免到處走動(dòng)和廣泛接觸，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀時(shí)應(yīng)立即隔離并進(jìn)行相關(guān)檢查；結(jié)束病區(qū)工作時(shí)，應(yīng)進(jìn)行咽拭子及血常規(guī)檢查，有異常者應(yīng)接受嚴(yán)格隔離觀察，無異常者普通隔離觀察1周后恢復(fù)工作。

此外，“建議方案”還明確了組織患者轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)行有創(chuàng)治療時(shí)需注意的實(shí)際防護(hù)細(xì)節(jié)。如插管患者應(yīng)使用密閉吸痰器吸痰，避免呼吸機(jī)氣流引起空氣傳播。特殊情況下必須斷開呼吸機(jī)進(jìn)行氣道操作時(shí)，應(yīng)使用呼吸機(jī)的待機(jī)功能，避免呼吸機(jī)氣流引起空氣傳播。如呼吸機(jī)無待機(jī)功能，應(yīng)阻斷呼吸機(jī)Y型管口，避免空氣播散。