特發(fā)性肺纖維化屬于間質(zhì)性肺疾病的一種,與其他的間質(zhì)性疾病高度相似,難以辨別,并且由于其預(yù)后極差,常被稱為“不是癌癥的癌癥”。
概念分類仍未統(tǒng)一
“特發(fā)”常常含有原因不明或與遺傳相關(guān)的含義。特發(fā)性肺纖維化(IPF)也不例外,它是一種病因和發(fā)病機制尚不明確的、慢性進行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病,是間質(zhì)性肺疾病的典型代表。人們對于間質(zhì)性肺疾病的認(rèn)識可以追溯到公元前五世紀(jì),當(dāng)時即有一些關(guān)于彌漫性肺纖維組織增殖性肺疾病的描述。1965年前后,美國病理學(xué)家Liebow提出了“特發(fā)性肺纖維化”的概念,而在歐洲,人們更傾向于使用英國Scadding同一時期提出的“隱源性致纖維化肺泡炎”這一命名。
遺憾的是,近幾十年來,IPF不管是在命名、病理學(xué)分類、臨床和組織病理學(xué)診斷、臨床病程,還是療效反應(yīng)、預(yù)后評估等諸多方面,一直存在著一些有待界定、達成共識、甚至需要重新認(rèn)識的問題。產(chǎn)生這些問題的主要原因是間質(zhì)性肺疾?。ò↖PF)代表著一組病因不明確的異質(zhì)性疾病,它們的臨床表現(xiàn)非常相似,但又缺乏特異性,不能根據(jù)臨床資料直接做出準(zhǔn)確判斷。
這些不統(tǒng)一、不確定也同時對臨床醫(yī)生正確認(rèn)識該病以及針對性藥物的研發(fā)都產(chǎn)生著不利影響。
鑒別診斷是確診關(guān)鍵
IPF好發(fā)于中老年男性,患者的病理學(xué)表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎,胸部高分辨率CT有特征性改變。目前,人們認(rèn)為,吸煙、粉塵接觸、病毒感染(如巨細胞病毒、EB病毒等)、胃食管反流等是IPF的危險因素,而家族性IPF的發(fā)生可能與端粒酶基因的某些突變有關(guān)。
做好鑒別診斷是IPF正確診斷的關(guān)鍵。臨床上需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和高質(zhì)量的胸部HRCT,部分患者需要結(jié)合肺臟病理結(jié)果,通過有豐富間質(zhì)性肺病診斷經(jīng)驗的呼吸科、影像科和病理科醫(yī)生之間多學(xué)科討論,仔細排除其他各種間質(zhì)性肺炎,才可獲得最為準(zhǔn)確的診斷。
IPF需要與其他已知病因的纖維化性間質(zhì)性肺病鑒別,主要包括:1.職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)的肺纖維化,如慢性過敏性肺泡炎、石棉肺纖維化、塵肺等。2.自身免疫性疾病相關(guān)性肺纖維化,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺纖維化、顯微鏡下多血管炎等。3.藥物性或其他化學(xué)品所致肺損害,如胺碘酮所致肺纖維化等。4.放射性肺炎。5.家族性肺纖維化等。
由于IPF并無特殊有效的手段,除了一般的氧療、呼吸支持、肺康復(fù)鍛煉,以及新近出現(xiàn)的抗纖維化藥物吡非尼酮、尼達尼布,肺移植是終末期IPF患者唯一的希望。因此,對于臨床醫(yī)生尤其是基層呼吸科醫(yī)生而言,應(yīng)將可能的病因全部排除后再診斷IPF。
基層的影像科醫(yī)生也應(yīng)對IPF的影像資料有基本的判斷能力。即使是面對一位即將診斷或已經(jīng)診斷IPF的患者,臨床醫(yī)生仍不能放棄找尋其他可能的原因,從而為患者提供其他的治療希望。
如前所述,在臨床實踐中,越來越多的IPF診斷出現(xiàn)在我們眼前。筆者認(rèn)為,這一方面是由于空氣污染、病毒感染等IPF高危因素加重的影響;另一方面也說明了隨著近年來醫(yī)學(xué)界對于IPF的關(guān)注度增加,尤其是2016版《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》的發(fā)布,使得更多臨床醫(yī)生在診斷時會增加對IPF的考慮。然而,這其中是否存在著過度診斷的可能,需要引起臨床醫(yī)生的深思。
急性加重須格外注意
20世紀(jì)90年代初,日本學(xué)者Kondoh等首先將IPF患者在臨床上出現(xiàn)不明原因的急性呼吸功能惡化定義為特發(fā)性肺纖維化急性加重(AE-IPF)。這被認(rèn)為是IPF患者死亡的重要原因。
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會間質(zhì)性肺病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會間質(zhì)性肺疾病工作委員會在今年7月聯(lián)合發(fā)布《特發(fā)性肺纖維化急性加重診斷和治療中國專家共識》(發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》2019年26期),期望進一步提高國內(nèi)臨床醫(yī)生,尤其是基層醫(yī)生對于AE-IPF的認(rèn)識及診治水平。
共識將AE-IPF定義為IPF患者在短期內(nèi)出現(xiàn)顯著的急性呼吸功能惡化,主要特征為胸部HRCT在原來的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)背景上新出現(xiàn)雙肺彌漫性磨玻璃影和(或)實變影。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)既往或當(dāng)前診斷IPF;(2)通常在1個月內(nèi)發(fā)生的呼吸困難急性惡化或進展;(3)胸部HRCT表現(xiàn)為在原來網(wǎng)狀陰影或蜂窩影等UIP型表現(xiàn)背景上新出現(xiàn)雙肺彌漫性磨玻璃影和(或)實變影;(4)排除心力衰竭或液體負(fù)荷過重。
共識指出,感染、胃內(nèi)容物的微量誤吸、胸部及其他外科手術(shù)和操作、基礎(chǔ)肺功能差、空氣污染等是急性加重的危險因素。AE-IPF尚無推薦的共識性治療措施,可嘗試大劑量糖皮質(zhì)激素治療,氧療、呼吸支持等也是重要輔助治療措施。
由于AE-IPF患者預(yù)后非常差(據(jù)報道中位生存期約為3~4個月)近90%的人需要入住ICU治療。初次發(fā)生急性加重后存活的患者,隨后半年的病死率后可達90%以上,且無有效治療措施。因此,預(yù)防AE-IPF的發(fā)生比任何治療更有效。
針對IPF可能的病因和誘發(fā)因素,預(yù)防措施主要包括:預(yù)防性注射流感病毒和肺炎疫苗以預(yù)防呼吸道感染;采用藥物和非藥物方法來減少胃食管反流;避免接觸空氣傳播的刺激物和空氣污染;在IPF伴急性呼吸衰竭需要機械通氣支持的患者,可采用保護性肺通氣策略(低潮氣量)和無創(chuàng)通氣模式;盡可能減少侵入性外科手術(shù)或操作;穩(wěn)定期患者使用抗纖維化制劑并盡量避免使用激素和/或免疫抑制劑等。
主要治療消化道腫瘤,對胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌有一定療效。也可用于治療乳腺癌、支氣管肺癌和肝癌等。還可用于膀胱癌、前列腺癌、腎癌等。
健客價: ¥42適應(yīng)于腰痛、頸肩腕綜合征、肩周炎和變形性關(guān)節(jié)炎。
健客價: ¥160主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。如結(jié)締組織病,嚴(yán)重的支氣管哮喘,皮炎等過敏性疾病,潰瘍性結(jié)腸炎,急性白血病,惡性淋巴瘤等。此外,本藥還用于某些腎上腺皮質(zhì)疾病的診斷—地塞米松抑制試驗。
健客價: ¥4.6主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。如結(jié)締組織病,嚴(yán)重的支氣管哮喘,皮炎等過敏性疾病,潰瘍性結(jié)腸炎,急性白血病,惡性淋巴瘤等。此外,本藥還用于某些腎上腺皮質(zhì)疾病的診斷——地塞米松抑制試驗。
健客價: ¥6.51.哮喘:本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進行對癥治療,這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴
健客價: ¥220本產(chǎn)品的適用范圍是治療細菌性陰道病、陰道假絲酵母菌病(陰道念珠菌病)、宮頸炎以及由陰道炎引起的瘙癢、白帶異常、陰部異味等癥狀。
健客價: ¥28