《中華糖尿病雜志》2019年1月發(fā)表了《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》，《指南》對糖尿病腎臟疾病(DKD)的診斷、治療及預(yù)防等做出了明確指導(dǎo)。

糖尿病腎臟疾病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，通常是根據(jù)尿蛋白升高和(或)估算腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病而作出的臨床診斷。簡而言之，糖尿病人出現(xiàn)了慢性腎臟病癥狀（比如說蛋白尿、血肌酐升高等）、同時排除了其他原因的慢性腎臟病，就診斷為糖尿病腎臟疾病。

糖尿病患者常常伴有高血壓。一方面，高血壓使患者心血管疾病的風(fēng)險增加；另一方面，高血壓也導(dǎo)致及加重糖尿病患者的腎損傷和腎功能惡化。

據(jù)統(tǒng)計，在糖尿病患者中，收縮壓超過140mmHg者，腎功能下降速度為每年13.5％，而收縮壓<140mmHg者，腎功能下降速度為每年1％。

許多研究已經(jīng)證實，嚴(yán)格的控制血壓能顯著減少2型糖尿病患者糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。

一、2型糖尿病患者何時開始啟動降壓藥治療？選擇什么降壓藥？

出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)開始啟動降壓治療：糖尿病伴有高血壓，或者糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g。

1、首選ACEI或ARB

①對糖尿病伴高血壓，并出現(xiàn)顯性蛋白尿（UACR>300mg/g）或eGFR<60ml/min的患者，強烈推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，普利類）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類）藥物治療，二者不僅可以減少心血管事件的發(fā)生，而且能夠延緩腎病進展，包括終末期腎病（尿毒癥）的發(fā)生。

②對伴高血壓且微量蛋白尿（UACR30~300mg/g）的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療，可延緩蛋白尿進展和減少心血管事件風(fēng)險，但對減少終末期腎病風(fēng)險的證據(jù)不足。

③對不伴高血壓但微量蛋白尿（UACR30~300mg/g）的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進展，但沒有證據(jù)顯示對腎臟終點事件（比如終末期腎病)獲益。

④對不伴高血壓、無蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類藥物。

ACEI和ARB都是針對血管緊張素II（AngII）來發(fā)揮治療作用的，前者減少AngII的生成，后者阻斷AngII的作用。二者除了具有擴張血管、降低血壓作用之外，都可以擴張腎小球出球小動脈，降低球內(nèi)壓，并抑制腎組織內(nèi)AngII，以此來降低蛋白尿、延緩腎損害。研究證實，雙倍劑量的ACEI或ARB類藥物治療可能獲益更多。

2、對血壓不達標(biāo)者，在ACEI或ARB基礎(chǔ)上可聯(lián)合其他類降壓藥：

①醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯或者依普利酮，聯(lián)合ACEI或ARB可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但可能會增加高血鉀風(fēng)險。

②鈣離子拮抗劑：是一類沒有腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時，長效鈣離子拮抗劑無需減低劑量。

③β受體阻滯劑：常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等，腎功能異常對美托洛爾的清除率無明顯影響，糖尿病腎病患者無需調(diào)整劑量；但比索洛爾約一半從腎臟清除，eGFR<20ml/min時每日劑量不得超過10mg。

④利尿劑：氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR<30ml/min的患者慎用；呋塞米片在腎功能中重度受損時仍可使用，必要時加大劑量。

⑤α受體阻滯劑：特拉唑嗪等，大多在肝臟代謝，由糞便排出，少部分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無需改變劑量。

二、糖尿病腎病患者的血壓控制目標(biāo)

糖尿病腎病患者的血壓控制目標(biāo)比普通高血壓患者更嚴(yán)格。

糖尿病腎病患者，尤其是有蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。

三、ACEI/ARB的安全性和注意事項

ACEI/ARB的主要不良反應(yīng)是血肌酐升高和高血鉀，ACEI的不良反應(yīng)還包括干咳。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血肌酐、血鉀水平，并根據(jù)血肌酐及血鉀水平調(diào)整治療方案。

臨床研究顯示，血肌酐≤265μmol/L的患者，應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是安全的，但也應(yīng)監(jiān)測血肌酐和血鉀；血肌酐>265μmol/L時應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是否安全尚存爭議。

建議用藥初期兩個月，每1～2周應(yīng)監(jiān)測血肌酐和血鉀，如無異常變化，可以酌情延長監(jiān)測時間；如果用藥2個月內(nèi)血肌酐升高幅度>30％常提示腎缺血，應(yīng)停用該類藥物，并篩查有沒有導(dǎo)致腎灌注不足的其他原因比如脫水、血容量不足、大劑量使用利尿劑、雙側(cè)腎動脈狹窄等。如出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用該類藥物并及時治療。

K/DOQI指南推薦不宜使用ACEI/ARB的情況：

1、懷孕；

2、既往用藥出現(xiàn)難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過敏反應(yīng)；

3、雙側(cè)腎動脈狹窄（注意：不是單側(cè)）；

4、治療后血鉀＞5.5mmol/L

多項臨床研究證實，聯(lián)合使用ACEI和ARB，并沒有額外的獲益，反而會增加高鉀血癥、急性腎損傷、刺激性干咳等不良事件，因此，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。