甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一。雖然甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌的預(yù)后較好，但對(duì)于部分病理分期較高的分化型及惡性程度較大的未分化甲狀腺癌來說，仍具有一定的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移可能。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。其中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是先轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結(jié)，后轉(zhuǎn)移至側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)。但有時(shí)由于癌灶位于的腺體位置、淋巴引流不同，可能會(huì)發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，即患者呈中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，而側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。

很多情況下，清掃手術(shù)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的首選治療。

需要強(qiáng)調(diào)的是，清掃手術(shù)的規(guī)范性、徹底性是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)，是甲狀腺手術(shù)質(zhì)量控制的要求，更是保障患者安全，提高患者生活質(zhì)量，確保手術(shù)療效的關(guān)鍵所在。規(guī)范、徹底的初次手術(shù)無疑能夠減少復(fù)發(fā)及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)手術(shù)的幾個(gè)焦點(diǎn)問題多加關(guān)注。

診斷方法各有千秋

術(shù)前診斷側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法有超聲檢查、增強(qiáng)CT檢查、頸淋巴結(jié)穿刺/洗脫液Tg測(cè)定等方法。超聲具有便捷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的影像學(xué)檢查方法。但彩超醫(yī)生主觀性較強(qiáng)，不同臨床經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)生做出的結(jié)果可能會(huì)有差別。增強(qiáng)CT是另一種較好的影像學(xué)手段，能將可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與周圍組織區(qū)分開來，還能提示其與周圍組織間的毗鄰關(guān)系，應(yīng)保留影像圖片供臨床醫(yī)生參考。但彩超和增強(qiáng)CT均不能提供最直接的證據(jù)來證明側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸淋巴結(jié)穿刺/洗脫液Tg測(cè)定較彩超和增強(qiáng)CT能更好地提示轉(zhuǎn)移情況。

術(shù)前明確側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，非常有利于手術(shù)方案的制定。它不僅有助于劃定手術(shù)范圍，還能指導(dǎo)醫(yī)生在手術(shù)過程中及時(shí)對(duì)操作步驟做出策略性調(diào)整和改變。

清掃位置重中之重

側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤的類型、患者性別、癌灶大小、癌灶部位等也有很大關(guān)系，需要加以關(guān)注。

惡性程度高的甲狀腺癌發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)亦水漲船高。患者的性別及年齡也是危險(xiǎn)因素；癌灶大的甲狀腺癌一般比癌灶小的，呈現(xiàn)更高的甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

與此同時(shí)，癌灶位于腺葉的位置不同，發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也不同。比如癌灶位于腺葉上極所致風(fēng)險(xiǎn)較高，有時(shí)還出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性而側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的情況。

臨床醫(yī)生對(duì)于側(cè)頸淋巴結(jié)清掃范圍也要格外重視。確實(shí)有部分患者會(huì)因清掃不徹底，而于多年后進(jìn)行二次手術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，ⅡA區(qū)和ⅤB區(qū)是二次頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的常見位置，其原因大多是由于第一次頸側(cè)清掃不徹底。之所以這兩個(gè)地方常易被遺漏，由于其位置相對(duì)較偏，手術(shù)難度相對(duì)較大。

規(guī)范化操作任重道遠(yuǎn)

規(guī)范化的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)于甲狀腺手術(shù)來說意義是比較大的。這是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生需要在不損傷重要組織的前提下，徹底清掃淋巴及包繞的脂肪組織。這些組織主要包括頸總動(dòng)脈及其分支、頸內(nèi)靜脈及其分支、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸叢神經(jīng)屬支、臂叢神經(jīng)、頸交感干、淋巴導(dǎo)管等。尤其是對(duì)一些復(fù)雜的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，比如二次的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，或發(fā)生組織侵襲的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃等，規(guī)范化的操作更加重要。

并發(fā)癥處理心中有數(shù)

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃常見的并發(fā)癥有術(shù)后出血、乳糜漏、頸部感覺神經(jīng)損傷引起的感覺異常、副神經(jīng)損傷導(dǎo)致的暫時(shí)性或永久性功能障礙等；還有一些少見的并發(fā)癥，如乳糜胸、膈神經(jīng)損傷引發(fā)的腹式呼吸減弱、舌下神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)損傷等。因此，要真正做到徹底性的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，其實(shí)并不簡(jiǎn)單，更應(yīng)該精益求精，細(xì)致入微。

在追求甲狀腺癌術(shù)后10年生存率的大趨勢(shì)下，規(guī)范化、徹底性地進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，需要廣大甲狀腺外科醫(yī)生的踐行與努力。一切都是為了更好地服務(wù)患者。