世界首例肺移植產(chǎn)婦去世！面對(duì)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓，產(chǎn)科醫(yī)生能做什么？

4月1日，接受過(guò)世界首例高齡肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦肺移植手術(shù)的吳夢(mèng)，在從醫(yī)院回家的途中去世，享年43歲。

去年6月，吳夢(mèng)的手術(shù)被稱(chēng)為「奇跡」。

2013年，吳夢(mèng)被診斷出Esen-menger綜合癥（一種嚴(yán)重的先天性心臟病，包括房間隔缺損和主動(dòng)脈轉(zhuǎn)位），合并嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。

五年后，吳夢(mèng)在全麻ECMO（體外膜肺氧合）輔助下剖宮產(chǎn)生下了一個(gè)孩子，術(shù)后又因?yàn)檫t遲不能脫機(jī)，做了房間隔缺損介入封堵術(shù)同期肺移植手術(shù)，母子才雙雙存活下來(lái)。

在很多人眼里，這是世界上絕無(wú)僅有的醫(yī)學(xué)奇跡，她的主刀醫(yī)生，被稱(chēng)作「中國(guó)肺移植第一人」的陳靜瑜，卻感到無(wú)比沉重。

1妊娠合并肺動(dòng)脈高壓(PAH)是最危險(xiǎn)的疾病之一。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率約為百萬(wàn)分之十一，但圍產(chǎn)期死亡率卻高達(dá)30%～50%。

嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和長(zhǎng)期的低氧血癥還可致胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫和胎兒生長(zhǎng)受限，低體重兒和早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯增加，圍生兒病死率和死亡率顯著增加。

因此，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的肺動(dòng)脈高壓指南都明確建議：肺動(dòng)脈高壓女性避免妊娠，一旦妊娠應(yīng)在12周內(nèi)終止。

但是，由于部分患者有強(qiáng)烈的生育愿望，臨床上此類(lèi)患者并不罕見(jiàn)，就像42歲的吳夢(mèng)，還有“人間世”里25歲的吳瑩。

面對(duì)這類(lèi)患者，產(chǎn)科醫(yī)生能做的就只有與心內(nèi)科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房等密切合作，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，爭(zhēng)取安全度過(guò)妊娠和分娩期。

2孕期處理

1、一般處理：

(1)休息及飲食：

休息、低鹽飲食以及補(bǔ)充維生素，最低限度地減輕心臟負(fù)擔(dān)。

孕晚期避免仰臥位，側(cè)臥位臥床，減少胎兒對(duì)下腔靜脈的壓迫，保持靜脈回流通暢，避免血容量的急劇變化；

行走時(shí)可穿彈力襪，及時(shí)糾正血容量不足。

(2)定期產(chǎn)檢：

根據(jù)孕婦的心功能狀況，決定產(chǎn)前檢查的次數(shù)和是否需要住院治療等。建議患者在孕中期開(kāi)始甚至更早，到條件較好的三級(jí)醫(yī)院住院治療。

由于PAH患者對(duì)血紅蛋白水平降低的耐受性很差，即使是輕度貧血也應(yīng)及時(shí)處理；

監(jiān)測(cè)血氧飽和度，這是反映肺動(dòng)脈血流量，監(jiān)測(cè)艾森曼格綜合征患者心臟內(nèi)右向左分流的重要指標(biāo)。

每次就診時(shí)進(jìn)行心功能的評(píng)估，可應(yīng)用地高辛和利尿劑控制心衰，心衰糾正后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

(3)吸氧：

盡管目前尚沒(méi)有證據(jù)表明吸氧能改善母兒結(jié)局，但目前仍建議夜間或感覺(jué)呼吸困難時(shí)采取面罩吸氧。

2、肺血管擴(kuò)張藥物：

目前證實(shí)前列環(huán)素和一氧化氮(NO)是有效的選擇性肺血管擴(kuò)張劑。

依前列醇(前列環(huán)素，PGI2)或其類(lèi)似物伊洛前列素(iloprost)靜脈滴注持續(xù)給藥，能夠降低患者肺血管阻力，改善右心室功能。

與靜脈給藥相比，短期應(yīng)用霧化吸入則可以更有效地降低肺動(dòng)脈壓。目前霧化吸入依前列醇及其類(lèi)似物是控制非妊娠患者肺動(dòng)脈高壓的重要藥物治療手段。

在預(yù)產(chǎn)期前幾周至分娩期內(nèi)短期應(yīng)用依前列醇可穩(wěn)定肺動(dòng)脈壓力，從而改善產(chǎn)婦預(yù)后。

NO可以經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩或者氣管內(nèi)插管給予。

已經(jīng)有給予該藥成功經(jīng)陰分娩或者剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠的報(bào)道，用于艾森曼格綜合征的孕婦也能降低肺動(dòng)脈壓。

NO聯(lián)合O2吸入的療效可能優(yōu)于單一氣體吸入，應(yīng)用NO必須監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白。

由于無(wú)法監(jiān)測(cè)NO吸入濃度，使用不方便而無(wú)法長(zhǎng)期應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外均不建議將其作為長(zhǎng)期治療藥物。

3分娩期處理

1、終止妊娠的時(shí)機(jī)：

應(yīng)根據(jù)患者心功能狀態(tài)、肺動(dòng)脈壓力高低和孕周綜合決定。

對(duì)于心功能維持在I～Ⅱ級(jí)，肺動(dòng)脈壓輕、中度升高者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下觀(guān)察、治療，爭(zhēng)取延長(zhǎng)孕周至32周以上，以提高新生兒的存活率；

如已妊娠至30周，可積極治療，盡量降低心功能惡化程度，延長(zhǎng)孕周，同時(shí)給予促胎兒肺成熟治療。

嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缱辖C型心臟病）、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或重度肺動(dòng)脈高壓孕婦盡早終止妊娠。

對(duì)難以控制的嚴(yán)重心衰，特別是危及孕婦生命時(shí)，不論胎兒是否能夠成活，都應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

2、終止妊娠的方式：

(1)早、中期妊娠：

早期妊娠應(yīng)在麻醉下行人工流產(chǎn)或鉗刮術(shù)，而孕中期終止妊娠時(shí)，宜行剖宮取胎術(shù)。

麻醉可減少手術(shù)疼痛等不良刺激對(duì)心臟的影響，同時(shí)有麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)則更安全，麻醉應(yīng)選擇對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小的連續(xù)性硬膜外麻醉。

(2)晚期妊娠：

國(guó)內(nèi)傾向均采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，避免長(zhǎng)時(shí)間子宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛等引起的耗氧增加，選擇在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，產(chǎn)婦血壓、平均動(dòng)脈壓及心率均較經(jīng)陰道分娩者變化小。

進(jìn)行硬膜外麻醉時(shí)應(yīng)慎重，麻醉平面不宜過(guò)高，最低限度地降低周?chē)軘U(kuò)張，避免使血流動(dòng)力學(xué)惡化。

可在手術(shù)過(guò)程中及產(chǎn)后留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，以獲得準(zhǔn)確的肺動(dòng)脈壓力、心輸出量等一系列血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并可以此為依據(jù)調(diào)整藥量。

術(shù)中應(yīng)注意防治仰臥位低血壓綜合征，即左側(cè)15°，上半身抬高30°，適當(dāng)限制輸液量，以24h內(nèi)靜滴1000ml為宜。

若選擇經(jīng)陰道分娩，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，產(chǎn)婦不能屏氣，以免突然升高的體循環(huán)壓力導(dǎo)致暈厥，避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可選擇性進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

3、產(chǎn)后處理：

產(chǎn)后嚴(yán)密觀(guān)察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時(shí)及時(shí)對(duì)因治療及補(bǔ)充血制品，因?yàn)橹囟确蝿?dòng)脈高壓患者對(duì)避免血容量減少耐受性極差，易造成心衰死亡。

產(chǎn)后至少應(yīng)住院監(jiān)護(hù)1周。心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳。

同時(shí)應(yīng)告知肺動(dòng)脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據(jù)病情擇期選用相應(yīng)的絕育或避孕手段；禁用口服避孕藥，因其可增加栓塞的危險(xiǎn)。

最后，對(duì)于那些像吳夢(mèng)那樣“以命換命”，力求人生完整的孕婦，小編想說(shuō)：

女性生命的完整不是有沒(méi)有生孩子，是活出自己；

家庭的紐帶也不是孩子，是愛(ài)！