2013年的全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，藥物過(guò)度使用性頭痛（medicationoveruseheadache，MOH）發(fā)病率在世界范圍內(nèi)為普通人口的1%-2%，在慢性每日頭痛病人中約占11%-70%，全球約有6300萬(wàn)MOH病人，在全球所有疾病的壽命損失年排名中，MOH排第18位。雖然其他原發(fā)性頭痛也可以發(fā)展成為MOH，但MOH通常是在進(jìn)行性惡化的偏頭痛的基礎(chǔ)上增加服用急性鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致

歐洲一些國(guó)家，已經(jīng)證實(shí)了MOH比偏頭痛和緊張型頭痛對(duì)病人的影響更大。有研究顯示，平均每位MOH病人每年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是偏頭痛病人的3倍，緊張型頭痛病人的10倍。世界不同地區(qū)過(guò)度使用的鎮(zhèn)痛藥物的種類(lèi)各有不同，主要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素而改變。

當(dāng)然，非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物在全世界范圍內(nèi)仍是最常見(jiàn)被使用的鎮(zhèn)痛藥物，曲普坦類(lèi)藥物在發(fā)達(dá)國(guó)家使用較多，在發(fā)展中國(guó)家使用相對(duì)較少。全世界范圍內(nèi)，麥角胺的使用有所減少，特別是在美國(guó)和歐洲。MOH為難治的慢性頭痛，國(guó)際上對(duì)MOH有不少研究，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)其臨床特征與治療也有過(guò)探討，大多趨于希望在對(duì)其發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)有認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，有一個(gè)較為統(tǒng)一的方案來(lái)解決所有問(wèn)題。

顯然，早年提倡MOH病人首先戒藥，然后預(yù)防治療的方法在臨床實(shí)際上較難實(shí)行。近年來(lái)各國(guó)專(zhuān)家在MOH的防治方面有了一定進(jìn)展，如健康教育、藥物的戒斷與預(yù)防治療并行等程序性方法有了一定成效，但并不完美。隨著當(dāng)前疼痛學(xué)、心理學(xué)的迅速發(fā)展，需要考慮MOH慢性化的機(jī)制是否涉及到神經(jīng)病理性疼痛、心因性疼痛等方面，由此在眾多治療方法中或許可以發(fā)現(xiàn)相對(duì)較為個(gè)體化的治療方案。

一、MOH的定義

2013年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類(lèi)委員會(huì)（MigraineclassificationofInternationalHeadacheScoiety，MCIHS）將頭痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。

原發(fā)性頭痛指特發(fā)性疾病無(wú)其他已知病因，繼發(fā)性頭痛被認(rèn)為頭痛繼發(fā)于其他疾病或外部因素（如創(chuàng)傷、手術(shù)、有毒物質(zhì)或藥物的影響或感染）。

該委員會(huì)將MOH定義為：病人存在原發(fā)性頭痛的基礎(chǔ)上，每月規(guī)律服用1種或多種可以對(duì)癥鎮(zhèn)痛的藥物大于或等于10或15天（取決于所使用的藥物種類(lèi)），連續(xù)服用超過(guò)3個(gè)月。對(duì)于單純鎮(zhèn)痛藥物類(lèi)，每月服用天數(shù)大于或等于15天。對(duì)于曲普坦、麥角胺、阿片類(lèi)、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物每月服用大于或等于10天。過(guò)度使用是指藥物使用的天數(shù)，而不是每次服用藥物的劑量。

ICHD-3beta以國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第三版，MOH的診斷標(biāo)準(zhǔn)中不需要藥物戒斷實(shí)驗(yàn)和隨后頭痛癥狀的改善以確定藥物過(guò)度使用是引起頭痛的原因。MOH的危險(xiǎn)因素包括：女性、精神共病、先前存在的疼痛和藥物過(guò)度使用、生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素。

大多數(shù)女性病人有偏頭痛，或緊張型頭痛，或者兩者都有，過(guò)度使用藥物的大多數(shù)是女性，年齡在40-45歲。現(xiàn)有少數(shù)國(guó)外學(xué)者質(zhì)疑MOH的概念，他們認(rèn)為現(xiàn)存的證據(jù)不足證明藥物過(guò)度使用與頻繁頭痛的關(guān)系，相反他們認(rèn)為過(guò)度使用鎮(zhèn)痛藥物是頭痛控制不佳的表現(xiàn)，而不是頭痛進(jìn)行性惡化的原因，但大多數(shù)學(xué)者同意MOH的概念。

二、MOH的分類(lèi)

除了2013年ICHD將MOH按過(guò)度使用的藥物分為各類(lèi)亞型外，基于MOH使用鎮(zhèn)痛藥物的種類(lèi)、病程，及是否伴隨情緒障礙，有一些學(xué)者認(rèn)為可分為復(fù)雜型和簡(jiǎn)單型MOH。

復(fù)雜型MOH有以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：MOH病人病史超過(guò)1年，使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，超過(guò)1種類(lèi)型鎮(zhèn)痛藥，共存的精神疾病，藥物戒斷失敗。相反，簡(jiǎn)單型MOH病人病史短于1年，過(guò)度使用非阿片、非巴比妥類(lèi)及不含咖啡因類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)共存的精神疾病，無(wú)藥物性頭痛復(fù)發(fā)病史。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)復(fù)雜型MOH的研究較少。

三、MOH與焦慮、抑郁的關(guān)系

MOH與精神疾病有關(guān)，最常見(jiàn)的是焦慮和抑郁。研究發(fā)現(xiàn)，以緊張型頭痛為原發(fā)性頭痛的MOH病人合并精神疾病的發(fā)生率更高。

Bendtsen等人發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁等情緒障礙是由較嚴(yán)重的頭痛導(dǎo)致，而并非是MOH病人本身所具有的人格障礙導(dǎo)致。通過(guò)結(jié)構(gòu)性治療即戒藥和連續(xù)給予可選擇的預(yù)防性藥物，MOH病人的較嚴(yán)重頭痛、抑郁及焦慮能夠顯著減少。

Bottiroli等人的研究結(jié)果表明，MOH的成功治療，對(duì)抑郁和焦慮癥狀的改善有顯著影響，抑郁和焦慮的基線水平不能預(yù)測(cè)病人6個(gè)月后的結(jié)果，但抑郁和焦慮的持續(xù)存在為消極結(jié)果的危險(xiǎn)因素。他們對(duì)比復(fù)發(fā)者與非復(fù)發(fā)者戒藥治療前的基本情況，發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)者中符合抑郁診斷的例數(shù)高于非復(fù)發(fā)者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而兩組關(guān)于焦慮評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

作者認(rèn)為抑郁和焦慮的減少來(lái)自于戒藥和預(yù)防性藥物治療本身，它也提示情緒方面的障礙是由較嚴(yán)重的頭痛導(dǎo)致，而并非病人自身穩(wěn)定特征，這一發(fā)現(xiàn)似乎表明，程序性治療也可以間接延伸至心理層面。然而另一部分MOH病人對(duì)程序性治療反應(yīng)不理想，更有可能是復(fù)雜型MOH，并存的抑郁焦慮使他們對(duì)慢性頭痛的程序性治療可能更無(wú)反應(yīng)。這種復(fù)雜型MOH也許更需要精神心理科治療。對(duì)于病人進(jìn)行基線情緒障礙評(píng)估，特別是抑郁水平方面，也許對(duì)戒斷治療的結(jié)果評(píng)估提供關(guān)鍵信息，因此在對(duì)MOH程序性治療后隨訪的6個(gè)月內(nèi)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)情緒障礙的評(píng)估顯得非常重要。

事實(shí)上，對(duì)這部分對(duì)藥物程序性治療反應(yīng)不佳及在6個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在抑郁狀態(tài)的MOH病人，應(yīng)該給予多學(xué)科綜合治療，因?yàn)樗麄兛赡艽硪唤M很難消除的慢性頭痛和抑郁緊密聯(lián)系在一起的疾病。

與對(duì)程序化治療有反應(yīng)的病人相比，沒(méi)能停止過(guò)度使用藥物的病人有更多的病態(tài)心理和人格特征，Bottiroli等研究人員建議這些人轉(zhuǎn)診至“特別護(hù)理”，因?yàn)樗麄兛赡艽砹司哂刑魬?zhàn)性的MOH群體。

四、MOH的治療

1.健康教育

國(guó)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道，采取簡(jiǎn)單健康教育，告知病人頻繁使用急性鎮(zhèn)痛藥物、慢性頭痛及MOH之間的關(guān)系，目的是發(fā)揮病人主動(dòng)性，更積極加入治療中，減少急性鎮(zhèn)痛藥物的攝入。對(duì)于部分MOH病人，簡(jiǎn)單健康教育告知MOH的本質(zhì)，可能足夠終止某些過(guò)度使用的藥物。

在一般人群中，以簡(jiǎn)單健康教育作為干預(yù)手段能夠改善慢性頭痛和藥物過(guò)度使用性頭痛。近來(lái)Kristoffersen等證實(shí)基于簡(jiǎn)單健康教育對(duì)46位MOH病人進(jìn)行簡(jiǎn)短干預(yù)后戒藥3個(gè)月，頭痛時(shí)間減少30.5%，鎮(zhèn)痛藥物使用減少50.4%，其中只有5個(gè)病人使用預(yù)防性藥物。

Rossi等在一項(xiàng)對(duì)過(guò)去3個(gè)月未使用預(yù)防性藥物的簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型MOH病人，以簡(jiǎn)單健康教育合并戒斷藥物作為策略的短期隨訪中，發(fā)現(xiàn)2個(gè)月后92.1%簡(jiǎn)單型MOH和65.3%復(fù)雜型MOH能夠戒藥，80.3%的簡(jiǎn)單型MOH和57.1%的復(fù)雜型MOH頭痛頻率減少超過(guò)50%。

因此，他們推薦簡(jiǎn)單健康教育應(yīng)作為MOH程序化治療管理的第一步。

2.戒斷過(guò)度使用藥物

戒斷治療主要是戒除最初導(dǎo)致MOH的藥物，其中包括兩種方法：完全直接戒藥和逐步戒藥。

對(duì)于MOH病人，戒斷治療是否能改善頭痛有過(guò)較多的討論。Munksgaard等研究表明結(jié)構(gòu)化的戒藥程序?qū)ο惹爸委熓〉腗OH高度有效。Olesen認(rèn)為戒斷過(guò)度使用的藥物是治療MOH最主要的任務(wù)。

Zeeberg等研究認(rèn)為幾乎所有的MOH病人受益于戒斷治療，在戒斷過(guò)度使用的藥物后，大約有一半MOH病人頭痛癥狀直接改善，另外一半先前對(duì)預(yù)防性藥物效果不佳的病人，在戒斷后對(duì)預(yù)防性藥物產(chǎn)生新的療效。

Kristoffersen等的研究數(shù)據(jù)表明急性鎮(zhèn)痛藥物攝入減少的比例越大，每月頭痛天數(shù)的減少更多。大部分學(xué)者認(rèn)為戒斷藥物后，頭痛改善。目前沒(méi)有證據(jù)表明是否應(yīng)該選擇直接或逐漸戒藥，但是大多數(shù)專(zhuān)家的意見(jiàn)是認(rèn)為直接戒藥（非苯二氮及巴比妥類(lèi)藥物）比在4-6周內(nèi)逐步戒藥效果更好，而對(duì)于過(guò)度使用苯二氮、巴比妥類(lèi)藥物，建議逐漸減藥。

根據(jù)藥物使用類(lèi)型、頭痛程度和時(shí)間及是否有共病（即簡(jiǎn)單型或復(fù)雜型MOH），可采取住院戒藥或門(mén)診戒藥。2011年《歐洲神經(jīng)病學(xué)雜志》發(fā)表治療MOH專(zhuān)家小組指南，作者總結(jié)為：“戒斷治療的類(lèi)型（住院、門(mén)診、僅僅建議），一般不會(huì)影響治療成功率和復(fù)發(fā)率”（A級(jí)推薦）。對(duì)于服用麥角胺、曲普坦、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的病人，大多數(shù)頭痛專(zhuān)家推薦門(mén)診戒藥。對(duì)于不能完成門(mén)診戒藥的病人，或者合并有精神、情緒障礙（嚴(yán)重焦慮或過(guò)度使用苯二氮、巴比妥類(lèi)藥物），大多數(shù)專(zhuān)家建議住院戒藥治療。

Diener等人研究托吡酯和肉毒素A治療一部分MOH合并慢性偏頭痛病人在未進(jìn)行戒藥情況下仍有效，因此，他們認(rèn)為戒斷過(guò)度使用的藥物是不必要的。

3.急性期的對(duì)癥處理

大多數(shù)病人在戒斷后第2天至第10天出現(xiàn)戒斷癥狀。最常見(jiàn)的戒斷癥狀是初始化的頭痛，伴隨不同程度的惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、睡眠障礙、焦慮和緊張。不同藥物的戒斷頭痛持續(xù)時(shí)間不同，使用曲普坦類(lèi)的病人持續(xù)時(shí)間最短約4天，使用麥角胺類(lèi)的病人約7天，服用鎮(zhèn)痛藥物的病人約10天。因此，戒斷癥狀的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度與過(guò)度使用的藥物類(lèi)型有關(guān)。

戒斷頭痛可以使用有限的既往未使用過(guò)的鎮(zhèn)痛藥物治療或?qū)ΠY處理，包括：非甾體類(lèi)、激素、苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物等。文獻(xiàn)報(bào)道，在嚴(yán)重的MOH執(zhí)行戒斷時(shí)，戒斷開(kāi)始后前5天出現(xiàn)戒斷頭痛的處理中，每天分別使用甲潑尼龍（500mgiv）、對(duì)乙酰氨基酚（4giv）、安慰劑（生理鹽水iv）處理，研究發(fā)現(xiàn)各組戒斷頭痛在前5天均呈現(xiàn)有意義減少，但各組戒斷頭痛頻率減少的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于偏頭痛的急性發(fā)作，大多數(shù)專(zhuān)家推薦非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或曲普坦類(lèi)。在藥物過(guò)度使用的戒斷急性期，需采取與初始過(guò)度使用的鎮(zhèn)痛藥物不同種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防過(guò)度使用，目前尚無(wú)對(duì)急性期使用對(duì)癥鎮(zhèn)痛的藥物最小劑量研究，最小劑量不僅能降低導(dǎo)致成為另一過(guò)度使用的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了藥物的副作用。

國(guó)內(nèi)外大多數(shù)專(zhuān)家推薦急性期每周服用對(duì)癥鎮(zhèn)痛藥物少于2次。因此，在面對(duì)急性期戒斷性頭痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)對(duì)癥鎮(zhèn)痛藥物的劑量。一些病人在戒藥過(guò)程中出現(xiàn)焦慮癥狀，需要使用抗焦慮藥物，但應(yīng)盡量避免超過(guò)1周。

4.啟動(dòng)預(yù)防性治療

目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家認(rèn)為啟動(dòng)預(yù)防性藥物能有效降低頭痛頻率、程度，但預(yù)防性藥物應(yīng)在開(kāi)始戒藥時(shí)立即加用，或戒藥成功后使用尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大多數(shù)專(zhuān)家的意見(jiàn)支持前者。

Munksgaard等研究將MOH病人分為A、B兩組，在1年的密切隨訪后證明戒斷藥物使頭痛頻率有效減少，A組戒藥第1天立即加用預(yù)防性藥物，在隨訪第12個(gè)月時(shí)仍有88.9%病人使用預(yù)防性藥物；B組在戒藥后延遲2個(gè)月加用預(yù)防性藥物，在第12個(gè)月有56%病人使用。

B組使用預(yù)防性藥物率明顯低于A組，因此作者建議在戒斷藥物后延遲預(yù)防性藥物的使用，能減少預(yù)防性藥物的使用，避免過(guò)多的資源浪費(fèi)和藥物副作用。但是許多MOH病人在啟動(dòng)預(yù)防性藥物開(kāi)始時(shí)或之前，因?yàn)轭^痛的緣故，就放棄了治療，恢復(fù)既往服用鎮(zhèn)痛藥物的行為模式。

因此，開(kāi)始戒藥時(shí)立即啟動(dòng)預(yù)防性藥物治療，能有效防止MOH病人恢復(fù)既往服鎮(zhèn)痛藥行為。

一項(xiàng)多中心、跨國(guó)治療研究認(rèn)為通過(guò)戒藥和預(yù)防治療，MOH病人每月頭痛的時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥物的攝入能夠有效減少。

根據(jù)原發(fā)性頭痛的類(lèi)型、先前治療的有效性和副作用、是否存在情緒障礙等共病，優(yōu)先選擇預(yù)防性藥物和戒藥同時(shí)啟動(dòng)。相對(duì)于原發(fā)性頭痛的類(lèi)型，可選用的預(yù)防性藥物在種類(lèi)上包括抗癲癇藥物托吡酯、丙戊酸鈉，鈣通道阻滯劑氟桂利嗪，β受體阻滯劑普萘洛爾，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林，肉毒素A等。

Sandrini等在一項(xiàng)為期12周，多中心、平行、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照對(duì)肉毒素A預(yù)防治療藥物過(guò)度使用頭痛的療效觀察中，顯示對(duì)于伴有顱周肌壓痛的MOH病人，主要終點(diǎn)（頭痛天數(shù)）和次要終點(diǎn)（急性鎮(zhèn)痛藥物攝入、服用鎮(zhèn)痛藥物的天數(shù)、頭痛強(qiáng)度、失殘?jiān)u分）與安慰劑對(duì)比，均呈有意義減少。然而對(duì)總體MOH病人的預(yù)防性治療，肉毒素A和安慰劑對(duì)比在主要終點(diǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，次要終點(diǎn)有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前尚且不知各種預(yù)防藥物最小有效預(yù)防劑量是多少，不明確各種預(yù)防性藥物對(duì)MOH病人的確切療效，及聯(lián)合使用預(yù)防性藥物是否比單一使用效果更佳。

顯然，預(yù)防性治療還應(yīng)該包括對(duì)MOH的共病，如焦慮與抑郁的有效治療。焦慮與抑郁病人表現(xiàn)為疼痛的軀體化癥狀與隨眠障礙已經(jīng)是十分普通的共識(shí)，這共病無(wú)疑將與頭痛形成惡性循環(huán)。

同樣，眾多報(bào)道提示慢性頭痛病人存在痛閾下降，這種下降除了心理層面的問(wèn)題，同樣還要考慮到是否存在神經(jīng)病理性疼痛的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用普瑞巴林治療MOH有效。這些證據(jù)為臨床治療策略方面提供了多個(gè)層面的思考，這也許是目前相對(duì)簡(jiǎn)單化的程序不能解決難治性MOH的根源之一。

5.非藥物治療

非藥物治療包括：枕神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)刺激、針灸治療、心理治療等。國(guó)外有研究顯示，非藥物治療能幫助MOH病人減少頭痛負(fù)擔(dān)、減少頭痛的頻率和程度。

五、預(yù)測(cè)與復(fù)發(fā)

Kristoffersen等認(rèn)為過(guò)度使用的藥物種類(lèi)不能有意義地預(yù)測(cè)戒斷治療的結(jié)果。Munksgaard等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)過(guò)度使用曲普坦類(lèi)和復(fù)方鎮(zhèn)痛劑的MOH病人經(jīng)過(guò)治療后比過(guò)度使用單純鎮(zhèn)痛藥及非甾體類(lèi)藥物MOH病人有更好的結(jié)果。病人在基線水平有較長(zhǎng)時(shí)間的頭痛和高頻率使用鎮(zhèn)痛藥物，這些病人的戒斷成功率低。有研究報(bào)道MOH病人在戒斷的長(zhǎng)期隨訪中，有較高的復(fù)發(fā)率，隨訪1年MOH復(fù)發(fā)率為20%-40%。

采取緊密隨訪和多學(xué)科教育（醫(yī)師、理療師、心理學(xué)家、護(hù)士），1年復(fù)發(fā)率更低，隨訪4-6年其復(fù)發(fā)率在40%-60%。影響復(fù)發(fā)的兩個(gè)重要方面是：一是原發(fā)性頭痛的類(lèi)型（緊張型頭痛或偏頭痛合并緊張型頭痛有著更高的復(fù)發(fā)率）；二是規(guī)律服用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。與過(guò)度使用其他藥物的MOH病人對(duì)比，過(guò)度使用曲普坦類(lèi)藥物，復(fù)發(fā)率較低。

六、小結(jié)

任何原發(fā)性發(fā)作性頭痛的病人，都有可能發(fā)展成為MOH，因此原發(fā)性發(fā)作性頭痛的病人是MOH的高危群體。這迫切需要提高原發(fā)性頭痛病人和專(zhuān)業(yè)人士對(duì)藥物過(guò)度使用性頭痛的認(rèn)識(shí)，避免過(guò)度使用鎮(zhèn)痛藥物。

含有巴比妥類(lèi)、咖啡因、可待因及安定類(lèi)的復(fù)方藥物，以及復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)當(dāng)完全避免使用。MOH是可以預(yù)防和治療的，限制任何一種可以治療原發(fā)性頭痛的急性鎮(zhèn)痛藥物的攝入是預(yù)防MOH的有效方法。治愈MOH可減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并提高病人生活質(zhì)量。

考慮到當(dāng)前可行的治療方法的證據(jù)和過(guò)度使用急性頭痛藥物的全身毒性，Chiang等建議最佳治療方案為戒斷過(guò)度使用的藥物并加用預(yù)防性藥物。應(yīng)當(dāng)注意到：當(dāng)成功戒斷過(guò)度使用的藥物后，原發(fā)性頭痛并未治愈，這需要我們的觀念從頭痛的急性藥物治療管理轉(zhuǎn)變至頭痛的預(yù)防。合理的預(yù)防性治療，是防止偏頭痛等原發(fā)性頭痛轉(zhuǎn)化為MOH的重要措施，在預(yù)防治療中對(duì)具有焦慮抑郁共病或神經(jīng)病理性疼痛特征的病人應(yīng)考慮個(gè)體化的治療策略。