隨著國家醫(yī)療保障局的組建，我國醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入了全新的階段，但同時(shí)也面臨著許多壓力和挑戰(zhàn)，如社會(huì)預(yù)期增高、醫(yī)療新技術(shù)不斷出現(xiàn)、經(jīng)濟(jì)下行和醫(yī)保基金收支平衡的壓力等挑戰(zhàn)。如何應(yīng)對？本文認(rèn)為，除了合理引導(dǎo)老百姓對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)期需求外，更重要的是要研究如何提高現(xiàn)有資金的效用效率，促進(jìn)價(jià)值醫(yī)療，減少浪費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的“節(jié)流”。

2018年11月17日，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在京召開了第十三期“醫(yī)”“保”對話論壇，來自醫(yī)保管理部門、大型醫(yī)院的大咖們圍繞“價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用管理”的主題進(jìn)行了深入的探討和交流。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理所管理中心主任杜鑫系統(tǒng)地闡述了在新形勢下我國醫(yī)保管理的要求和面臨的挑戰(zhàn)，同時(shí)也提出了對于未來基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的幾點(diǎn)思考。

新形勢對我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和管理者的角度，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要有兩方面的要求。

首先，醫(yī)保管理者需要考慮的問題就是基金能否達(dá)到收支平衡。在此基礎(chǔ)上，才是進(jìn)一步考慮如何更好地提高醫(yī)保基金的使用效率，為被保險(xiǎn)人謀求更高的保障水平。從管理的角度，衡量醫(yī)保管理者是否合格，其最根本的要求是看醫(yī)?；鹉芊駥?shí)現(xiàn)收支平衡。因?yàn)檎嬲龥Q定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否可持續(xù)，關(guān)鍵是要看醫(yī)保基金能否達(dá)到平衡。否則，畫再大的餅，不僅會(huì)造成企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，而且被保險(xiǎn)人的利益也無法保障。

此外，醫(yī)保能夠?yàn)閰⒈Ｈ巳禾峁┦裁礃拥谋Ｕ纤?，其衡量的?biāo)準(zhǔn)并非簡單的政策規(guī)定，而是需要整體考慮多個(gè)相關(guān)因素，包括國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口撫養(yǎng)率水平、預(yù)期保障水平以及整體醫(yī)療水平，同時(shí)醫(yī)保管理人員需要根據(jù)籌集的資金，通過精算來判斷國家能夠給老百姓提供什么樣的保障。管理者需要考量有限的資金能否發(fā)揮經(jīng)濟(jì)效益的最大化，與此同時(shí)，醫(yī)保還需要通過有效的管理，在醫(yī)保經(jīng)辦、參保人群和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成互相的制衡。

當(dāng)前醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)

在新的機(jī)構(gòu)改革形勢下，我國醫(yī)保事業(yè)主要面臨四大挑戰(zhàn)。

第一，參保人對醫(yī)保的期待越來越高，且對醫(yī)?；鸬男枨蠛椭С鲈絹碓酱蟆Ｊ糯髨?bào)告中明確指出，“中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。老百姓對于美好生活有更高的要求，因此參保人對于醫(yī)療保障需求也在不斷提高。參保人對醫(yī)保的高需求中，也包括一些誘導(dǎo)因素，關(guān)于健康的引導(dǎo)和宣教，以及對于當(dāng)前尚不全面的醫(yī)療保障制度的灌輸?shù)?，這也造成參保人對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和當(dāng)前我國的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平并不匹配。

第二，近年來醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，包括藥品治療和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的治療。在這個(gè)過程中，我國飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)和整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給能力之間能否達(dá)到一種良好的平衡關(guān)系是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的另一個(gè)重大挑戰(zhàn)。無論是藥品生產(chǎn)企業(yè)還是醫(yī)療器械的供應(yīng)企業(yè)，大家都在考慮，公司的產(chǎn)品能否納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍？但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有限性，基本醫(yī)療保險(xiǎn)則會(huì)面臨很大的壓力。

第三，當(dāng)前我國的經(jīng)濟(jì)下行，很多企業(yè)均表示壓力加大。目前我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)改為稅務(wù)征收，從理論層面推演，似乎醫(yī)保的收繳力度會(huì)更大，隨之實(shí)際基金盤子體量也會(huì)更大。然而，從政府部門管理的角度考慮，當(dāng)前如果資金基本夠用，現(xiàn)階段國家則會(huì)考慮給企業(yè)減負(fù)，進(jìn)一步降低費(fèi)率。然而，在這種情況下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資就會(huì)面臨很大的挑戰(zhàn)。

第四，目前我國醫(yī)保基金承受的壓力越來越大，如何保持醫(yī)?；鹗罩胶馐瞧毡槊媾R的現(xiàn)實(shí)難題。醫(yī)保管理者需要維持醫(yī)保制度的平衡和持續(xù)，首要解決的問題就是如何達(dá)成醫(yī)保基金的收支平衡。

對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的幾點(diǎn)思考

新形勢下，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的定位和重點(diǎn)需要根據(jù)當(dāng)前時(shí)代的要求做相應(yīng)調(diào)整，主要包括兩個(gè)方向。

首先，國家應(yīng)合理引導(dǎo)老百姓對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)期需求。醫(yī)保管理者應(yīng)著重考慮如何在整個(gè)社會(huì)和國家層面引導(dǎo)合理的預(yù)期，讓公眾形成健康的認(rèn)知理念。自我國基本醫(yī)療保障制度建立以來，醫(yī)保對于公眾的引導(dǎo)一直處于欠缺或不到位的狀態(tài)。下一步國家需要通過正確、全面的宣傳和引導(dǎo)，讓參保人對社會(huì)保障和醫(yī)療保障有客觀的認(rèn)知和評價(jià)。

其次，面對醫(yī)保當(dāng)前的各種壓力和挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理者需要研究如何提高現(xiàn)有資金的效用效率。那醫(yī)保資金統(tǒng)籌該如何做好“開源節(jié)流”?在制度發(fā)展的宏觀層面，醫(yī)保在一定時(shí)期內(nèi)基本不可能實(shí)現(xiàn)“開源”，一方面國家很難再增加稅費(fèi)，另一方面在制度層面也實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。因此當(dāng)前醫(yī)保主要考慮如何“節(jié)流”，尤其是在保證參保人基本利益的前提下實(shí)現(xiàn)“節(jié)流”。國家需要通過減少浪費(fèi)，從而提高醫(yī)保基金的使用效率。對于醫(yī)保“節(jié)流”，主要有如下思考。

第一，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革。雖然在當(dāng)前的醫(yī)療體系和框架下，醫(yī)保能夠采取的管理措施極為有限，但是支付方式作為直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)命脈掛鉤的手段，是醫(yī)保能夠有效管理基金支出采取的主要方式。

第二，改革并完善當(dāng)前的藥品集中采購。近日，國務(wù)院通過了《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，國家將通過完善帶量采購方法換取更優(yōu)惠的價(jià)格，這對于有效擠壓藥價(jià)虛高的水分具有重大作用。然而，集中帶量采購如果落到實(shí)處，同時(shí)需要“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通體制改革，國家要鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新發(fā)展，不斷提升藥品質(zhì)量，推動(dòng)合理藥價(jià)形成。在此過程中，價(jià)格的降低將會(huì)影響原有的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)的降低也會(huì)影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的主動(dòng)性和積極性。因此下一步醫(yī)保需要系統(tǒng)性地思考如何更好地平衡醫(yī)藥各方之間的利益關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)管理機(jī)制的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

第三，充分考量醫(yī)保對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師的管理關(guān)系。當(dāng)前我國醫(yī)保對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采取協(xié)議管理的方式，部分省市做了前瞻性的探索，即開展對定點(diǎn)醫(yī)師的管理。這些省市通過采取一些政策或行政性的干預(yù)手段，對于定點(diǎn)醫(yī)師的不合理診療行為給予一定的約束和限制。從醫(yī)保管理和設(shè)計(jì)層面，管理到具體的定點(diǎn)醫(yī)師固然更加直觀，然而在我國，有一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問題，中國的醫(yī)生并不是自由職業(yè)者，需要基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)行為。因此在整個(gè)醫(yī)保的管理設(shè)計(jì)上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)師的主體關(guān)系該如何體現(xiàn)？作為醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)者和管理者，下一步應(yīng)該對此有更加清醒的認(rèn)識和判斷。

第四，繼續(xù)深化并推動(dòng)醫(yī)保信息化和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。當(dāng)前，在全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療需求快速釋放以及醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升的大背景下，我國醫(yī)療保險(xiǎn)正在面臨基金收支平衡壓力大，醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā)等多方面的挑戰(zhàn)，因此如何充分利用大數(shù)據(jù)也是當(dāng)前醫(yī)保需要重點(diǎn)研究的課題。