看完你就有答案啦。

高尿酸血癥是常見的臨床病癥，社會經(jīng)濟發(fā)展、食物豐富、高嘌呤食物的攝入過多是導致血尿酸升高的一個重要原因，另外隨著老年化社會的到來和醫(yī)療發(fā)展，服用的藥物越來越多。

你知道嗎？由于藥物引起的高尿酸血癥和痛風發(fā)作在臨床實踐中也越來越多常見。

Paulus等人對所在單位的患者進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，藥物是導致高達20％的高尿酸血癥患者血清尿酸升高的主要因素。在眾多藥物當中，利尿藥是繼發(fā)性高尿酸血癥的最重要原因之一。

而利尿藥臨床使用極為廣泛，那么哪些是利尿藥，利尿藥為何導致血尿酸高，臨床如何更好的使用利尿藥？今天讓我們一起學習一下，避免片面認識及過度擔憂藥物副作用而亂停藥，因噎廢食。

01哪些是利尿藥？

利尿藥是指作用于腎臟，增加電解質和水排泄，使尿量增加的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫，也用于高血壓、尿崩癥、高鈣血癥和心衰等治療。

利尿藥降壓始于1948年，根據(jù)國際上多個大規(guī)模臨床試驗的結果，證明利尿藥降壓效果是肯定的。另外，利尿藥是心衰治療不可缺少的藥物。利尿藥在臨床使用非常廣泛，尤其是老年患者。

02利尿藥為何導致血尿酸高？

已有多個研究報道利尿藥是引起臨床高尿酸血癥和痛風的重要原因之一，開始使用利尿藥治療的幾天內就可以發(fā)現(xiàn)血尿酸水平升高，停藥幾個月后，血尿酸水平通常能回到基線水平。

利尿藥導致的痛風的臨床特點也與其他原因導致的痛風沒有區(qū)別，僅憑臨床癥狀常常難以鑒別。

利尿藥為何導致血尿酸高，簡單說就是減少尿酸從尿里面排出，具體機制大體如下：

①利尿藥可導致尿量增多，血容量減少，從而增加近曲小管對尿酸的重吸收；

②利尿劑和尿酸均通過近曲小管有機酸轉運系統(tǒng)分泌排泄，兩者有競爭性抑制作用，用藥期間可減少尿酸的排出。

但不同的利尿藥對腎臟的尿酸處理有不同的影響，導致尿酸升高的水平和痛風的發(fā)生率也不同。

那么哪種利尿劑作用更強呢？

一項研究發(fā)現(xiàn)，痛風與髓袢利尿藥相關性比噻嗪類更高，服用氯噻酮的高血壓患者發(fā)生新發(fā)痛風風險大于服用類似劑量的氫氯噻嗪的高血壓患者。

袢利尿藥和噻嗪類利尿藥都會干擾腎臟的尿酸轉運蛋白的功能。袢利尿藥和噻嗪類利尿藥可通過抑制近端腎小管基底外側的有機陰離子運輸?shù)鞍祝∣AT）1、3、4，從而導致對血尿酸重吸收增加。

另外，這兩類利尿藥還可能通過人體的藥物外排轉運蛋白4，從而減少近端小管的尿酸分泌，導致尿酸排泄減少，血尿酸水平升高。呋塞米和氫氯噻嗪還可能抑制多藥耐藥相關基質蛋白4介導的尿酸轉運，減少尿酸排泄而導致高尿酸血癥。

此外，利尿藥還可以導致大量的電解質和水丟失，導致血容量減少，從而刺激包括尿酸等重吸收增加，減少尿酸的排出。

但對于阿米洛利和氨苯蝶啶，研究證明這兩個藥物對尿酸水平?jīng)]有明顯影響。而對螺內酯的研究顯示其對血清尿酸水平影響結果不完全統(tǒng)一。之前的數(shù)據(jù)報道螺內酯沒有改變或傾向于降低血清尿酸水平。但又有研究表明，低劑量螺內酯能增加慢性腎病患者的血尿酸水平。

Roos等人研究發(fā)現(xiàn)，螺內酯可引起腎臟對尿酸清除減少，導致血尿酸升高；但又可能誘導血漿腎素的消耗，抑制內源性尿酸生產，從而導致血尿酸減少，兩方的作用力度大致相似，所以螺內酯可能對血清尿酸濃度沒有明顯影響。具體螺內酯對血尿酸的影響有待更進一步的研究，但總體來說，影響不是很明顯。

03如何處理利尿藥和高尿酸血癥的關系

目前還沒有發(fā)布關于如何預防藥物性高尿酸血癥的指導方案。約2/3的藥物誘導的高尿酸血癥患者沒有明顯臨床癥狀。而藥物包括利尿藥誘導的無癥狀高尿酸血癥很少需要服用藥物去控制血尿酸水平。但是，既往有痛風發(fā)作史或痛風家族史的高血壓患者服用利尿藥后痛風發(fā)作頻率增加。

是否需要降尿酸藥物治療須根據(jù)每個患者具體情況，需要個體化治療。但針對血尿酸升高的常規(guī)處理還是倡導執(zhí)行，如生活方式的改變，飲食以低嘌呤食物為主，多飲水，每日飲水量最好在每天2000mL以上，當尿pH<6.0時，需堿化尿液，尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出。

針對可能藥物誘發(fā)的高尿酸血癥和痛風患者的管理，首先須甄別血尿酸水平升高是因為服用的藥物，其次是考慮是能否停用或者替換該藥，隨后才是決定是否需要降尿酸藥物治療。

隨著對藥物性高尿酸血癥的認識，現(xiàn)在多種藥物已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)或者認識干擾尿酸代謝而導致血尿酸升高，如利尿藥、抗結核藥等等，對照服用這些藥物的血尿酸水平有助于判斷。

但實際臨床應用中，就算明知某些藥物可能導致血尿酸升高，但這些藥物的使用對其它疾病來說是必要的。例如，使用小劑量的阿司匹林進行心血管疾病預防不應該因為擔憂阿司匹林導致高尿酸血癥就停用，但是服用阿司匹林后密切監(jiān)測血尿酸水平變化可能有助于避免痛風發(fā)作。

停藥常不可取，那么最好的解決方法就是替代療法，也就是用不引起高尿酸血癥的藥物代替引起高尿酸血癥的藥物。從上面的作用機制我們可以得知，袢利尿藥和噻嗪類利尿藥，也即是高效和中效的利尿酸對血尿酸水平影響更大，而低效利尿劑對血尿酸水平影響不大。

所以在臨床上，對于需要長期服用利尿藥的慢性病患者（如慢性心衰患者），在病情允許范圍，是否盡可能用低效利尿藥替代高效和中效的利尿劑。另外如阿司匹林作為抗血小板聚集藥物，常用心血管疾病預防，使用氯吡格雷作為替代。

而對于需要利尿藥輔助控制的高血壓患者，擔憂利尿藥引起的高尿酸血癥就停藥常常是不適當?shù)倪x擇。一方面，因為利尿藥物引起的高尿酸血癥呈劑量依賴性，小劑量(12.5mg/d)和大劑量(50mg/d)氫氯噻嗪的降壓效果相當，但12.5mg/d的治療劑量幾乎不會引起高尿酸血癥，所以可以選擇小劑量氫氯噻嗪治療。

另外，血壓控制不達標，持續(xù)高血壓狀態(tài)對身體也會產生不良后果，如果高血壓控制欠佳，需要三種甚至更多藥物包括大劑量的利尿藥（低效利尿藥效果相對也較差）降壓治療，這種情況下還擔憂利尿藥對血尿酸的影響是不可取的，在這種情況下如果血尿酸水平太高可以考慮同時使用降尿酸藥物。