2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。為推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)，各省份陸續(xù)出臺(tái)分級(jí)診療實(shí)施方案，加速推進(jìn)國家級(jí)或省級(jí)分級(jí)診療試點(diǎn)。對(duì)醫(yī)患雙方來說，分級(jí)診療制度的施行對(duì)診療和就醫(yī)行為帶來了哪些改變？他們對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度如何？去年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院開展的一項(xiàng)全國9省份45家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員狀況調(diào)查結(jié)果，從一個(gè)側(cè)面給出了答案。

醫(yī)務(wù)人員：轉(zhuǎn)診渠道不暢最明顯

當(dāng)被問及當(dāng)前本院實(shí)施分級(jí)診療碰到的主要困難時(shí)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為排在前三位的分別是“上下轉(zhuǎn)診渠道不暢”（57.1%）、“病人不配合”（50.1%）和“基層診療能力不足”（49.1%）。

同時(shí)，在不同類型的醫(yī)院里，被醫(yī)務(wù)人員排在第一位的限制分級(jí)診療的因素不同。省級(jí)綜合醫(yī)院、市（區(qū)）級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為“上下轉(zhuǎn)診渠道不暢”是限制分級(jí)診療的首要影響因素；縣級(jí)醫(yī)院認(rèn)為“病人不配合”是首要影響因素。

從不同地區(qū)來看，被調(diào)查的北京、廣東等地的醫(yī)務(wù)人員中，選擇本院實(shí)施分級(jí)診療時(shí)碰到的主要困難為“病人不配合”“上下轉(zhuǎn)診渠道”和“基層診療能力不足”的比例均超過五成。遼寧、陜西、寧夏、江蘇選擇“上下轉(zhuǎn)診渠道”的均接近六成。北京、遼寧、四川、江蘇和廣東等省份，稱“病人不配合”為主要困難的相對(duì)較高。

調(diào)查結(jié)果顯示，雖然當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站的硬件條件得到了很大改善，但基層仍然缺乏醫(yī)務(wù)人員，這是需要政策進(jìn)一步考慮和解決的問題。

患者：首先考慮醫(yī)生水平

調(diào)查顯示，18.4%的患者稱自己了解目前國家推行的分級(jí)診療政策，而46.4%的人稱并不了解。這說明，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療的內(nèi)容、意義宣傳仍需加強(qiáng)。如果社會(huì)公眾尤其是廣大患者不了解分級(jí)診療的意義，僅僅依靠政府和醫(yī)院的力量推動(dòng)分級(jí)診療，那么政策推進(jìn)的成本和時(shí)間就會(huì)增加。

近1/4（24.6%）具有大學(xué)及以上學(xué)歷的患者稱自己了解目前國家推行的分級(jí)診療政策，明顯高于大專及以下學(xué)歷者。干部身份的患者中，31.16%的人稱自己了解目前國家推行的分級(jí)診療政策。在身份為農(nóng)民的患者中，近六成（59.8%）稱自己不了解?？傊?，不同類型患者中，不了解國家正在推進(jìn)的分級(jí)診療制度或不置可否的患者占七成。因此，為了更好地貫徹實(shí)施分級(jí)診療制度，加大針對(duì)廣大患者群體和社會(huì)公眾的宣傳教育力度勢(shì)在必行。

調(diào)查顯示,九成（90.7%）的患者稱在選擇就診醫(yī)院時(shí)，自己首要考慮的因素是“醫(yī)生水平高”；而選擇“硬件條件好”（48.3%）、“收費(fèi)合理”（42.6%）和“服務(wù)態(tài)度好”（39.9%）名列其后；報(bào)銷比例高低、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)劣并不是患者就醫(yī)選擇的優(yōu)先考慮。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，70.9%的被調(diào)查患者表示愿意與家庭醫(yī)生建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，18.8%的人表示說不清楚，僅10.3%的人表示不愿意。該結(jié)果表明，約八成居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有較高的積極性。應(yīng)以患者為中心，構(gòu)建連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)體系，其中包含醫(yī)療體系的改革與創(chuàng)新、醫(yī)療保健的連續(xù)和有效、醫(yī)保體系的聚力和支撐、醫(yī)藥支持和有效的安全管理。同時(shí)，應(yīng)建立一個(gè)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在體系建設(shè)方面進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。因?yàn)闃?gòu)建以病人為中心的分工協(xié)作診療模式是分級(jí)診療的關(guān)鍵。

結(jié)論：建立不同機(jī)構(gòu)共贏共享機(jī)制

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的醫(yī)院院長和醫(yī)生期盼分級(jí)診療制度的有效實(shí)施，把本來可以在基層就診的患者留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或縣級(jí)醫(yī)院，可以極大地減輕大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，讓大醫(yī)院有精力攻克重大疾病和疑難雜癥。同樣，基層患者的增多，也會(huì)為合格的全科醫(yī)生提供展示才華的舞臺(tái)，也讓在硬件設(shè)施上煥然一新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮更大的作用。

但調(diào)研數(shù)據(jù)分析揭示，對(duì)于目前分級(jí)診療建設(shè)所遇到的難點(diǎn)，需要實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的共贏，做好利益分配，從而建立合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)和約束機(jī)制。這就需要制度上的適當(dāng)安排，讓有著不同利益訴求的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能找到自己的定位，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診才能真正成為不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都愿意遵從的“常態(tài)”。當(dāng)承擔(dān)分級(jí)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在利益分配上得到公正的制度安排后，轉(zhuǎn)診條件難以把握、轉(zhuǎn)診信息不暢等限制分級(jí)診療的阻力將會(huì)大幅減輕。

此外，構(gòu)建以病人為中心的分級(jí)診療新模式，要強(qiáng)基層，建設(shè)基層人才隊(duì)伍，不斷提高縣醫(yī)院的服務(wù)能力和綜合能力，落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位，整合醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域的資源共享。要科學(xué)核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順比價(jià)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、患者選擇就醫(yī)形成有效引導(dǎo)；完善醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化支付，支持患者有序流動(dòng)。建立區(qū)域性醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康檔案、病歷連續(xù)記錄和醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)共享；提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，保障優(yōu)質(zhì)資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。通過組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)資源共享、促進(jìn)人才流動(dòng)，從而建立分工協(xié)作機(jī)制。