3月，隨著國家機(jī)構(gòu)改革的槌聲落地，醫(yī)療行業(yè)人看到了國家在推進(jìn)醫(yī)改上的堅定決心。李克強(qiáng)總理在記者會上提出“推進(jìn)側(cè)供給改革，把突破點(diǎn)逼近市場、群眾最近的地方”“‘放’要放出活力，‘管’要管出公平，也要觸動利益。”總理這番話給社會辦醫(yī)人予新的希望。

然而，在實(shí)踐層面，社會辦醫(yī)發(fā)展面臨著現(xiàn)實(shí)的“玻璃門”問題。近日，由非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主辦的“優(yōu)化社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門審批征求意見座談會”上，來自民營醫(yī)院、診所、投資機(jī)構(gòu)的醫(yī)院管理者、負(fù)責(zé)人就社會辦醫(yī)發(fā)展中存在的問題與國家發(fā)改委、衛(wèi)健委等相關(guān)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)做了深入交流。

非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展仍需捋順主要矛盾

由于國家在政策層面利好不斷，社會辦醫(yī)近年呈現(xiàn)出井噴發(fā)展的趨勢。資料顯示，截止2017年年11月，全國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)44.6萬余家，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的45%。全國醫(yī)院共計3萬余家，其中，非公立醫(yī)院1.78萬家，占全國醫(yī)院總數(shù)60%。然而，根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院診療人次、總收入分別為非公立醫(yī)院的6倍、8倍，而非公立醫(yī)院占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入約為10%?？梢钥闯觯枪t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量大、體量小、服務(wù)量不足，是社會辦醫(yī)的現(xiàn)狀。

“社會辦醫(yī)亟待實(shí)現(xiàn)從量變到質(zhì)變的飛躍，必須直面當(dāng)前非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的數(shù)量大但規(guī)模不大、服務(wù)質(zhì)量不高、發(fā)展后勁不足三大問題。”與會座談代表認(rèn)為，這三大問題，背后深層次的原因在于人才瓶頸、審批流程繁瑣、政策落實(shí)難等多方面，包括諸如人才瓶頸、醫(yī)療用地、融資難、稅收、醫(yī)療設(shè)施配置、技術(shù)難、發(fā)票及支付、醫(yī)保準(zhǔn)入、機(jī)構(gòu)名稱等十方面問題。

政策雖好落地難人才、用地、稅收掣肘發(fā)展

非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展最亟需解決的就是人才問題。

有了優(yōu)秀的醫(yī)生，才能確保醫(yī)院提供安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。然而，國家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推出后，缺乏配套政策，在人事制度改革上還有“半只靴子”沒有落下來。

在我國現(xiàn)行管理制度下，醫(yī)生是單位人不是社會人。盡管醫(yī)生有意愿到非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，但是人事制度在職稱晉升、醫(yī)學(xué)生分配制度上仍然是事業(yè)單位的管理體系。實(shí)際上，醫(yī)生這一職業(yè)屬于技術(shù)工程人員，完全可以像律師一樣，由市場這只手進(jìn)行合理資源配置。

那么能否進(jìn)行人事制度的改革，有效推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，逐步將“事業(yè)單位人事管理制度”轉(zhuǎn)型為“市場化人力資源管理制度”。政府盡快在相關(guān)人事、分配、社會保障出臺相關(guān)配套政策。降低?非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置審批中的醫(yī)療人力資源要求，?鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，適當(dāng)降低注冊醫(yī)護(hù)配置要求，運(yùn)營初期醫(yī)療?人員按住院病人數(shù)可以分批配備到位。

第二大難題就是醫(yī)療用地問題。

道培醫(yī)院是國內(nèi)知名的血液病醫(yī)院，然而建園多年卻依然無法解決醫(yī)院用地問題。“辦醫(yī)院比攀登珠穆朗瑪峰還難。”這是陸文昭的感受。陸文昭表示，道培醫(yī)院的發(fā)展受到多方關(guān)愛，但是在所有手續(xù)完整符合要求的情況下依然無法開業(yè)。其直接原因是工業(yè)用地到底能不能辦醫(yī)院。盡管有無數(shù)相關(guān)文件，在向政府租賃的工業(yè)用地廠房，卻因政策落地問題至今無法改為醫(yī)療用地，因?yàn)榉枪t(yī)療機(jī)構(gòu)租賃私人土地卻無法變更。

2015年國家出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置指導(dǎo)原則（2016-2020）》中，明確提出“取消對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和地點(diǎn)的限制”。但該文件并未對醫(yī)療用地給予指導(dǎo)性意見。河南鄭州仁濟(jì)醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，其醫(yī)院在十余年的發(fā)展中，前期經(jīng)營場所是租賃的物業(yè)、目前新建經(jīng)營場所是購買的商業(yè)項目，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批時，衛(wèi)生計生部門未對經(jīng)營場所規(guī)劃用途作出具體要求，導(dǎo)致在消防驗(yàn)收時對用地性質(zhì)和實(shí)際用途不一致，消防部門不予審批。

與會座談代表認(rèn)為，發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的主要瓶頸，就是醫(yī)療?用地和醫(yī)療?用房受限制的問題。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按原有政策也可享受土地劃撥，但實(shí)施起來困難重重。公立醫(yī)院醫(yī)療用地是劃撥地，而非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療用地是商業(yè)地，這種政策上的不平等，不利于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公?醫(yī)院的有序競爭

稅收問題是第三大制約非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的難題。

目前，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上繳25%企業(yè)所得稅，承擔(dān)社會責(zé)任的同時又擔(dān)負(fù)著高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本。“營利利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收繳納與否與分紅情況掛鉤。”金陵藥業(yè)股份有限公司作為社會資本方，認(rèn)為當(dāng)前的政策不利于提高資本對社會辦醫(yī)的投入積極性，因?yàn)?ldquo;收購非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿足上市公司財務(wù)并表的要求，這一限制阻礙了更多社會資本投資進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)?業(yè)”。

待遇不平等，社會辦醫(yī)人遭遇體制內(nèi)外尷尬

很多社會辦醫(yī)人，都是從體制內(nèi)走出來的專家、醫(yī)院管理者，他們有一個共鳴在于：體制內(nèi)外，區(qū)別對待。

尷尬第一遭，就是醫(yī)保支付差別對待。

據(jù)仁濟(jì)醫(yī)院反映，在醫(yī)保支付上社保部門對公立醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別定位：（一級醫(yī)院）一類、（二級醫(yī)院）二類、（三級醫(yī)院）三類，而對民營醫(yī)院則無論規(guī)模大小全部定位為一類支付標(biāo)準(zhǔn)；在醫(yī)保統(tǒng)籌的額度分配方面，對民營醫(yī)院分配比例太少，很大程度上影響和制約醫(yī)院的收入和發(fā)展。“老百姓選醫(yī)院，都要看看醫(yī)保報銷情況，這極大地影響醫(yī)院的發(fā)展速度。”實(shí)際上，現(xiàn)在執(zhí)行的醫(yī)保規(guī)范，是1999年出臺的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理理暫?行行辦法》，早已無法滿足現(xiàn)在的機(jī)構(gòu)和?業(yè)發(fā)展規(guī)范需求。對國家正在大力推進(jìn)的異地醫(yī)保、大病醫(yī)保等惠民政策，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)被排除在外。

尷尬第二遭是設(shè)備配置、機(jī)構(gòu)名稱區(qū)別對待。

“同樣是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，為啥歧視對待呢？”這是社會辦醫(yī)人的共同苦惱。

首先，大型醫(yī)療設(shè)備需要省級或國家衛(wèi)計委規(guī)財處司核發(fā)配置證后方能采購。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金都是投資者投入，對投資者而言，會根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要及市場需求購置。但是每省都有大型醫(yī)療設(shè)備計劃配置數(shù)量，且基本上都給了公立醫(yī)院。如此，缺乏設(shè)備限制了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的障礙。

其次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)要求過高、不統(tǒng)一?，F(xiàn)行醫(yī)院購買儀器?設(shè)備要考慮對周邊環(huán)境的影響，對于新建成的醫(yī)院，配置放射性設(shè)備時PET-CT和直線加速器?，要求醫(yī)院紅外線范圍外200內(nèi)不準(zhǔn)有幼兒園和小學(xué)等建筑物。此項規(guī)定嚴(yán)重限制了選址范圍。有代表建議，環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)調(diào)整為：安裝放射性設(shè)備位置距離幼?兒園和小學(xué)應(yīng)有200米。

隨著我國老齡化社會的到來，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也承擔(dān)大量養(yǎng)老服務(wù)需求。武漢普仁醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”政策落實(shí)，在機(jī)構(gòu)審批和服務(wù)項目辦理上，給予松綁。還有的代表表示，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱設(shè)置上，社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，不應(yīng)有“歧視性”差別。營利利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在名稱設(shè)置上作差別。

尷尬第三遭是不能享受政府財政補(bǔ)貼。

北大國際醫(yī)院院長陳仲強(qiáng)曾多年擔(dān)任公立三甲醫(yī)院院長，走出體制后，他深切感受到體制內(nèi)外的差異。國家每年給予公立醫(yī)院相當(dāng)金額的財政補(bǔ)貼，支持醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力提升，然而對于非營利性的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻無法和公立醫(yī)院一樣享受財政補(bǔ)貼。

優(yōu)化“放管服”，要在“開放”“激活”做好文章

在座談會上，代表們還提出一些非常具體的問題。這些問題既有法律層面需要突破邊界，也有微觀問題上的“小門檻”。

座談代表普遍反映的問題是，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有土地和醫(yī)療用房及設(shè)備產(chǎn)權(quán)，卻不能在銀行抵押貸款。我國《擔(dān)保法》規(guī)定：“學(xué)校、醫(yī)院等以公益性為目的的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的教育設(shè)施、醫(yī)療衛(wèi)?生設(shè)施不得抵押”。根據(jù)國家金融監(jiān)管法律律法規(guī)，醫(yī)療、教育用房地產(chǎn)不得辦理抵押，此項規(guī)定對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貸款融資影響極?大。因此，代表們建議，對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療用土地房產(chǎn)不得抵押的限制情況應(yīng)考慮社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，出臺針對性文件，幫助社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓寬融資渠道，助力其更快更好發(fā)展。

那么能否鼓勵PPP混合經(jīng)營公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享呢？代表們表示，應(yīng)該允許各級私立和公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心（站）及其在職的醫(yī)生護(hù)士和管理者，可以品牌、特許經(jīng)營權(quán)、技術(shù)、資金、管理等多種方式參與診所PPP合作。也可以部分實(shí)行社區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)股權(quán)化，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生站，由社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員和社會機(jī)構(gòu)以合伙制和承包制?方式經(jīng)營，激發(fā)社會辦醫(yī)的活力，調(diào)動社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員自主辦醫(yī)的積極性，從而讓患者得到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

也有代表反饋了微觀問題——跨部門辦事難。“相關(guān)部門能否集中辦公，爭取做到‘一站式’審批，一次性辦理呢？”武漢普仁醫(yī)院的負(fù)責(zé)人表示，目前審批涉及多部門、多環(huán)節(jié)，但是相關(guān)審批流程、各環(huán)節(jié)辦理清單，還存在不明確、不清晰的問題。重復(fù)提交材料，雷同內(nèi)容等不勝枚舉。“建議每個審批環(huán)節(jié)、審批內(nèi)容和項目不應(yīng)重復(fù)，備案材料不作重復(fù)遞交。”普仁醫(yī)院表示。

又如，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為盈利性醫(yī)院，票據(jù)使用地方稅局發(fā)票，但是許多地方政府企業(yè)尤其社保規(guī)定醫(yī)療報銷只能用財政票據(jù)，而只有公立醫(yī)院才能開具財政部門票據(jù)。代表們建議，國家可以考慮統(tǒng)一使?財政票據(jù)或規(guī)定地?方稅務(wù)局發(fā)票和財政發(fā)票都能報銷。

在座談會結(jié)束時，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常務(wù)副會長郝德明表示，習(xí)總書記提出“堅持社會辦醫(yī)，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”，希望社會辦醫(yī)真正的按照社會辦醫(yī)精神開展。“醫(yī)療改革不能疾風(fēng)暴雨的改革，不可能一蹴而就，解決社會辦醫(yī)實(shí)施碰到的門檻和刁難，也是醫(yī)改不斷深化的過程。我國社會辦醫(yī)發(fā)展環(huán)境艱難，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)里面政府有作為，非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)里面市場有活力。行業(yè)協(xié)會要推動社會辦醫(yī)政策落實(shí)和維護(hù)會員單位的基本權(quán)益，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用。”郝德明說。