“管辦分離”這一核心改革提了很久，新時代能否真正落地，我們拭目以待。

四十年行政體制改革經(jīng)驗清楚地表明：大幅度縮小政府的行政干預范圍，減少政府對具體社會經(jīng)濟活動的直接干預，是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此，此輪國務院機構改革的核心是簡政放權。建立符合市場經(jīng)濟體制的公共管理體系，根本著眼點是讓政府告別微觀決策和執(zhí)行角色，實現(xiàn)政策制定、執(zhí)行及監(jiān)管三者分離，政府部門不再負責具體業(yè)務經(jīng)辦和服務提供，這也是全世界公共服務的發(fā)展方向。如果繼續(xù)維持管辦不分、政事不分體制，改革終將成為一句空話。

建立全民醫(yī)療保險體制，即是用市場經(jīng)濟的思路解決中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的種種問題。因此，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療三套醫(yī)療保障體系，核心是建立適應市場經(jīng)濟體制的公共管理體系，醫(yī)療服務和醫(yī)保管理均應以此改革為契機，逐步走向政事分開、管辦分開。

這具體包括兩個方面：醫(yī)療服務供給體系的管辦分開和醫(yī)保體系的管辦分開。

醫(yī)療服務體系管辦不分及其導致的公立醫(yī)療機構壟斷是中國目前醫(yī)療體制的主要弊端，也是目前醫(yī)療行業(yè)諸多問題的根源。由于公立醫(yī)療機構壟斷，醫(yī)保部門并不能以一個超然獨立的第三方購買者身份自由選擇定點醫(yī)療機構，也不能因為定點醫(yī)療機構不符合要求而自由取消其醫(yī)保定點資格。所以一旦公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務供給，其服務質量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終身成為醫(yī)保定點機構；而且，一旦公立醫(yī)療機構壟斷服務供給，患者其實也就沒有了選擇權，服務態(tài)度再差、服務質量再不靠譜也只能去公立醫(yī)院，特別是你要想享受醫(yī)保補償?shù)脑?。而且，公立醫(yī)院真干得不好，甚至犯了什么錯，主管部門不僅不會公開處罰他、取消其醫(yī)保定點資格甚至直接關門，還會千方百計為其遮蓋，既是一家人，家丑就不能外揚，否則丟的不僅是“兒子”的臉面和飯碗，更是“父親”的臉面和烏紗。

正是因為上述原因，由衛(wèi)生部門既管醫(yī)療機構又管醫(yī)保資金償付的“一手托兩家”體制萬萬要不得。否則，難以避免把全民醫(yī)保辦成“慈父”用國家寶貴的財政資金和老百姓繳納的醫(yī)保資金，養(yǎng)自己那由于缺乏競爭壓力，從而無效率、無質量、無服務的不靠譜“兒子”的體制，這樣，老百姓實際享受到的全民醫(yī)保實惠就會大打折扣。

過去九年醫(yī)改，衛(wèi)生部門一直未能真正推行十七大報告提出的，十八大報告和十九大報告再次強調的“政事分開”和“管辦分開”改革，甚至提出了“管辦分開不分家”這種經(jīng)不起推敲的說法。迄今為止，公立醫(yī)院壟斷局面絲毫未見轉變，基層醫(yī)療機構又重新回到公立壟斷格局；社會資本辦醫(yī)發(fā)展遲緩，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的環(huán)境遲遲不能形成。盡管過去九年間財政不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但因供方改革進展滯緩，政府購買服務的市場機制至今仍未形成，醫(yī)療服務效率與質量也未見提高。

所以，在醫(yī)療服務體系沒有實現(xiàn)管辦分開之前，不能將醫(yī)保管理權交由衛(wèi)生行政部門。就目前而言，將三套醫(yī)保統(tǒng)籌由新設立的醫(yī)療保障管理局管理，是較交由衛(wèi)生部門管理更優(yōu)的選擇。一則可與衛(wèi)生部門主管的醫(yī)療服務供方系統(tǒng)形成有效制衡；二則更有利于建立政府購買服務機制。供方與需方相互制衡的情況下，有利于推進醫(yī)療服務供給和醫(yī)保管理走向管辦分開，反之沒有來自于外部的醫(yī)保制衡壓力，衛(wèi)生部門及其公立醫(yī)院則更加沒有改革的動力。

發(fā)達國家也只有在公立醫(yī)療機構管辦分開的情況下，才會將醫(yī)療保險和醫(yī)療服務監(jiān)管交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。在這些國家，衛(wèi)生行政部門只是行業(yè)監(jiān)管者，公立醫(yī)療機構自主管理，與其他醫(yī)療機構公平競爭。

與此同時，三大醫(yī)保劃歸醫(yī)保管理局統(tǒng)一管理后，醫(yī)保管理體制也應順應機構改革的思路走向管辦分開。首先是醫(yī)保經(jīng)辦應該走向管辦分開，醫(yī)保管理部門專職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，醫(yī)保經(jīng)辦機構走向專業(yè)化；其次是醫(yī)保經(jīng)辦必須引入競爭機制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機構的權利，同時也使醫(yī)療機構獲得選擇醫(yī)保經(jīng)辦機構的權利。唯有如此，才能保證醫(yī)保經(jīng)辦能力的提高和付費方式的改進，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

目前，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機構仍為參公事業(yè)單位，但從職能劃分的角度，醫(yī)保部門僅負責政策制定和監(jiān)管，經(jīng)辦機構負責基金使用，已具備醫(yī)保管辦分開的雛形，而衛(wèi)生部門的新農合管理體制則相對落后，多數(shù)由衛(wèi)生行政部門工作人員兼管新農合。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并將其劃歸醫(yī)保管理局管理后，未來可推動現(xiàn)在作為國有事業(yè)單位的醫(yī)保經(jīng)辦機構獨立為非營利法人機構，同時允許這些醫(yī)保經(jīng)辦機構跨區(qū)經(jīng)辦，通過其優(yōu)質高效的經(jīng)辦業(yè)務爭取更多的參保者，接受更多的醫(yī)院定點。同時應該積極引入商保經(jīng)辦，委托商業(yè)保險公司負責醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，形成經(jīng)辦機構間的競爭。

過去五年醫(yī)改的爭議和實踐，我們愿意理解為經(jīng)濟社會轉型過程中“成長的煩惱”；希望相關各方“堅決破除一切不合時宜的思想觀念和體制機制弊端,突破利益固化的藩籬”，未來五年在破解中國特有的醫(yī)改難題“管辦分離”方面實現(xiàn)真正的突破。