重慶九院2000年全資興辦緊密型醫(yī)聯(lián)體，在18年實踐過程中形成契合“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療長效機制實踐需求的政策工具——“四定”社區(qū)衛(wèi)生服務模式。作者簡要介紹重慶九院緊密型醫(yī)聯(lián)體“四定模式”在促進緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療的理論內(nèi)涵，詳細闡述“四定模式”在推進緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療中的地位與作用，旨在為推動構(gòu)建我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體長效機制提供政策參考。

一、理論創(chuàng)新

1、三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心是一種重要的補充模式

我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心機構(gòu)多為一、二級醫(yī)院直接轉(zhuǎn)制而成，由于其有著先天性的技術(shù)優(yōu)勢資源不足而民眾認可及信任度相對低。由于未實行強制性的分級診療政策，患者在自我關(guān)心優(yōu)先并可任意選擇醫(yī)療機構(gòu)就診情境下，直接選擇去較好技術(shù)的三甲醫(yī)院就診。小病在社區(qū)大病進醫(yī)院的分級診療的資源各自優(yōu)勢利用相對難以實現(xiàn)。

三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在當時全科醫(yī)師隊伍較為缺乏的狀況下，其優(yōu)勢品牌技術(shù)向社區(qū)衛(wèi)生服務及基層延伸，可以得到患者認同，有利于分級診療實現(xiàn)。因此可見，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和分級診療的重要形式。

在新社區(qū)衛(wèi)生服務評審標準下，2011年“中心”被重慶市衛(wèi)生局評為重慶市首批5所“重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務示范中心”之一。在2014年3月由重慶九院醫(yī)聯(lián)體協(xié)辦的中國（重慶）社區(qū)衛(wèi)生服務改革與發(fā)展論壇上，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)驗被高度認可。

2、創(chuàng)建資源重組“五合”理論

由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院歷史背景、文化積淀、隸屬關(guān)系、醫(yī)院等級、目標任務、管理方式等諸多方面存在差異，對構(gòu)建責任、利益、服務、技術(shù)、管理一體化的組織和管理體系的存在較大沖擊。針對這些差異性問題，重慶九院創(chuàng)新性采用“合人、合財、合物、合功能、合心”的方法，對兼并醫(yī)院的人、財、物進行優(yōu)化重組，臨床醫(yī)技科室主任競爭上崗，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部員工同等對待，徹底合并，減少兼并重組的摩擦。“五合理論”的實施創(chuàng)新了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部產(chǎn)權(quán)融合機制，既避免了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部因不同醫(yī)院的人員水平、習慣、文化和利益需求不同在重組兼并中出現(xiàn)較大矛盾，也為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展、創(chuàng)新管理機制并有效執(zhí)行構(gòu)建了基礎。

3、創(chuàng)建獎金模糊彈性發(fā)放理論

當前，緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體缺乏內(nèi)部利益分配平衡協(xié)調(diào)機制，“自收自支，結(jié)余分成”的績效獎金分配出現(xiàn)大鍋飯?zhí)卣?。因此，如何提高職工積極性成為緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體深化發(fā)展的現(xiàn)實問題。重慶九院創(chuàng)新性構(gòu)建獎金模糊彈性發(fā)放機制，實現(xiàn)緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院以及不同職系員工的利益共同體。獎金模糊彈性發(fā)放理論：即獎金分配中規(guī)則透明，具體數(shù)目平級間模糊。具體表現(xiàn)為：(1)價值觀上引導員工從追求分配上的平等到追求機會上的平等；(2)建立收入屬于個人隱私，不應該彼此打聽的觀念；(3)獎金發(fā)放堅持程序民主透明，但數(shù)目在平級間彼此模糊的理念；(4)形成高收入不被嫉妒，低收入不被鄙視的理念；(5)堅持分配向一線科室和骨干傾斜的“二八原則”；(6)堅持一個系統(tǒng)內(nèi)部分配3～5倍逐步達到8～10倍的級差理論。

4、創(chuàng)建質(zhì)量安全成本效率一體化理論

當滿足政府規(guī)定的最低質(zhì)量標準并有效降低成本時，即同時達到醫(yī)療質(zhì)量安全和成本消耗雙底線，區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體才能獲得最大結(jié)余分成，才能實現(xiàn)收益與伴隨成本降低的質(zhì)量改進的關(guān)聯(lián)規(guī)則。區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全供給與醫(yī)療成本消耗必須關(guān)聯(lián)。但由于醫(yī)療服務項目“虛有價格、虛無成本”的現(xiàn)狀，導致醫(yī)聯(lián)體支付結(jié)果與醫(yī)院診治患者實際需要的成本耗費存在不對應性，并被“自收自支”的醫(yī)院預算管理體系放大。針對這些問題，重慶九院提出以質(zhì)量安全成本效率一體化為核心的質(zhì)量安全與成本管理理論：在理論上，基于醫(yī)療衛(wèi)生服務的特點、流程與規(guī)律，將醫(yī)療服務質(zhì)量安全活動分為醫(yī)療服務基本運行、醫(yī)療服務質(zhì)量保障、醫(yī)療服務質(zhì)量提高和醫(yī)療服務安全保障4種活動，分別對應基本運行、質(zhì)量保障、質(zhì)量提高和安全保障4類成本；在實際操作上，重慶九院在醫(yī)聯(lián)體層面質(zhì)量安全管理辦公室和成本控制研究室在規(guī)范化科室建設的基礎上，應用平衡計分卡、PDCA、RBRVS、DRG等管理工具，嘗試將質(zhì)量安全與成本支撐運行合為一體化進行績效考核。

5、創(chuàng)建“一、二、三、四”健教理論

重慶九院醫(yī)聯(lián)體提出“一、二、三、四”健康教育與促進理論：“貫徹一條主線、抓好兩個方面、形成三大理念、構(gòu)筑四大框架”。在該理論下，重慶九院對健康教育的效果和成本相關(guān)性進行研究、提出“健康教育與健康促進的臨床路徑”概念。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得全國《健康促進示范醫(yī)院》稱號；獲得第二屆全國健康教育處方一等獎；協(xié)辦全國醫(yī)院健康教育學術(shù)研討會。

二、平臺創(chuàng)新

1、創(chuàng)建重慶市醫(yī)學重點學科平臺——全科醫(yī)學科

以全科醫(yī)學建設為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌效應初顯。重慶九院以北碚區(qū)第一人民醫(yī)院（一分院）和天生社區(qū)衛(wèi)生服務中心（二分院）為基礎，以老年科、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)師培訓基地等優(yōu)勢學科群為依托，打造以全科醫(yī)學建設為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌。經(jīng)過多年建設，重慶九院醫(yī)聯(lián)體以全科醫(yī)學建設為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌效應初顯：一是重慶九院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學科已成為重慶市醫(yī)學重點學科；二是全科醫(yī)學科被國家衛(wèi)生計生委和發(fā)改委立項建設為全國全科醫(yī)學培訓基地，并配套中央基地建設專項基金2100萬用于基地建設。

2、創(chuàng)建重慶市醫(yī)院成本管理研究中心

重慶市衛(wèi)生計生委2015年批準在重慶九院醫(yī)聯(lián)體設立省部級重點研究中心——重慶市醫(yī)院成本管理研究中心。“中心”主任兼學科帶頭人為西南大學經(jīng)管學院醫(yī)院經(jīng)濟研究所所長張培林教授。“中心”從兩個維度下設9個研究室：一是從財務層面設置醫(yī)院成本控制、醫(yī)院成本核算、醫(yī)院成本預算、醫(yī)院成本分析、醫(yī)院成本效用及評估等5個研究室，二是從政策管理層面設置公立醫(yī)院補償與管控、公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格、三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合發(fā)展、民營醫(yī)院質(zhì)量安全成本支撐等4個研究室。

三、機制創(chuàng)新

1、內(nèi)部精細化管理機制創(chuàng)新：以BSC為基礎的規(guī)范化科室建設

為了促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院質(zhì)量安全目標、行風醫(yī)德目標、經(jīng)營管理目標、人才建設目標的高度融合，重慶九院以創(chuàng)建規(guī)范化科室為契機，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部率先引入平衡計分卡戰(zhàn)略績效管理工具，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細化管理機制創(chuàng)新。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院規(guī)范化科室建設過程中，內(nèi)部精細化管理機制形成“四個創(chuàng)新”：創(chuàng)新了管理工具與醫(yī)聯(lián)體管理相結(jié)合的信息化工具；構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體新型戰(zhàn)略規(guī)劃和具體執(zhí)行的績效管理系統(tǒng)；建立了醫(yī)聯(lián)體兼顧平衡的精細化管理模式；提供了新醫(yī)改趨勢下醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新管理的一種方法。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細化管理實現(xiàn)了“四個提升”：提升了醫(yī)療行為與成本可支撐之間的量化管理水平；提升了多目標管理的科學性，避免綜合目標考核指標不成體系無限增加；提升了平衡醫(yī)聯(lián)體學科發(fā)展管理可操作性水平；提升了醫(yī)聯(lián)體量化管理的可控水平。

2、績效考核機制創(chuàng)新：目標任務考核發(fā)放一體化

目前緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標、工作任務的考核指標通常由不同職能科室部門設置并考核，存在考核周期不同步，考核反饋信息非常零散，不利于被考核科室進行系統(tǒng)性改進，并且容易存在績效考評與發(fā)放脫節(jié)問題。重慶九院圍繞醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”5大主題持續(xù)改進為目的，堅持“以病人為中心”的服務宗旨，維護好質(zhì)量安全與成本可支撐雙底線，提出目標任務考核發(fā)放一體化的績效考核新機制：根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的目標和任務，建立規(guī)范化考核標準，通過對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政科室的執(zhí)行情況進行考核得到結(jié)果，依據(jù)結(jié)果發(fā)放績效，達到激勵效果，促使科室更加積極地完成工作，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的目標任務。在目標任務考核發(fā)放一體化的績效考核新機制下：建立和健全了醫(yī)聯(lián)體綜合質(zhì)量管理的長效機制和評價體系，建立了醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量安全和管理的多部門協(xié)作機制；按照醫(yī)聯(lián)體制定的績效考核方案，對每次考評結(jié)果獎懲到位，促進醫(yī)聯(lián)體目標的實現(xiàn)。

四、模式創(chuàng)新：中等醫(yī)院差異化發(fā)展模式創(chuàng)新

1、“點-線-面”相結(jié)合工作模式

重慶九院以低成本支撐實現(xiàn)中等醫(yī)院差異化高速發(fā)展的成功關(guān)鍵因素之一在于用特有的方式開展差異化理論研究，用理論指導實踐，再從實踐提煉上升為創(chuàng)新性理論，形成了“點-線-面”相結(jié)合的工作模式。“點”為創(chuàng)新實踐，即通過工作目標核心點位、關(guān)鍵因素研究，解決某個具體問題；“線”為形成理論，包括國內(nèi)外已有理論和創(chuàng)新理論。“面”為研究支撐，包括課題研究、論文撰寫、專著出版、科研獎項申報、學術(shù)會議主辦、學術(shù)報告、專題講座、研究生培養(yǎng)等。

2、“機制-服務-品牌-文化-技術(shù)”差異發(fā)展模式

重慶九院醫(yī)聯(lián)體面臨缺人才、缺資金、缺品牌、缺硬件、缺政策的困境，特別是隨著醫(yī)聯(lián)體所在區(qū)域北碚區(qū)同主城核心區(qū)域的互聯(lián)互通，醫(yī)科大附屬醫(yī)院的“三虹吸”效應更加顯著，加重了重慶九院醫(yī)聯(lián)體“五缺”困境。重慶九院在醫(yī)聯(lián)體建設過程中，逐漸形成以產(chǎn)權(quán)融合機制、利益分配機制、內(nèi)部精細化管理機制、績效考核機制、質(zhì)量安全與成本管理機制、雙向轉(zhuǎn)診機制創(chuàng)新實踐為核心的低成本支撐的差異化發(fā)展戰(zhàn)略；集中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力、財力、物力，走“機制-服務-品牌-文化-技術(shù)”的發(fā)展路徑。其結(jié)果是重慶九院醫(yī)聯(lián)體成本效益持續(xù)提高，資產(chǎn)保值增值效益顯著，推動醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體競爭力穩(wěn)步提升。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得2006年度全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體稱號，重慶九院醫(yī)聯(lián)體在2016年重慶省域醫(yī)院競爭力排名高居第10名。