隨著新醫(yī)改政策的逐步全面實(shí)施，醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療服務(wù)體系及雙向轉(zhuǎn)診體系進(jìn)一步完善，我國(guó)基層醫(yī)療水平不斷提高，但也存在社區(qū)居民首診不愿進(jìn)社區(qū)、在門診簽約先預(yù)約后爽約的難題，給基層醫(yī)療帶來(lái)了不少困擾。

目前，北京市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)取得一些成效，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度逐漸提升，門診和住院患者數(shù)量均有明顯增長(zhǎng)。為進(jìn)一步提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效，重點(diǎn)完善常見(jiàn)慢性病的分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)。通過(guò)了解醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式下慢性病患者社區(qū)首診意愿及其影響因素，為進(jìn)一步提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效、完善分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)提供參考意見(jiàn)。

看點(diǎn)01、慢性病患者群體較居民社區(qū)首診意愿高

目前，國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)居民首診意愿的大樣本研究，各地區(qū)的衛(wèi)生資源配置存在不均衡狀況，而社區(qū)服務(wù)能力也存在很大差異，因此，不同地區(qū)居民社區(qū)首診情況存在較大差異。

本研究中，66.6％的慢性病患者有社區(qū)首診意愿，較２０１４年對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)居民調(diào)查顯示的49.8％的居民選擇社區(qū)首診的比例要高。這也目前國(guó)內(nèi)有關(guān)研究提出慢性病患者社區(qū)首診意愿要高于未患慢性病居民的結(jié)果相一致。

近幾年社區(qū)逐漸完善了轄區(qū)內(nèi)居民的電子健康檔案，以社區(qū)全科醫(yī)師為主體的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)從重點(diǎn)人群入手，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并且通過(guò)對(duì)簽約居民提供預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)留專家號(hào)、預(yù)留床位、建立綠色轉(zhuǎn)診通道、實(shí)行差異化醫(yī)保支付政策等方式，引導(dǎo)居民到社區(qū)就診。社區(qū)全科醫(yī)師通過(guò)開展慢性病規(guī)范化管理與服務(wù)，提高服務(wù)水平，使慢性病患者與社區(qū)全科醫(yī)師之間建立良好的聯(lián)系，增加慢性病患者對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師的信任度，主觀上提高慢性病患者社區(qū)首診意愿。

看點(diǎn)02、應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體政策宣傳以引導(dǎo)居民社區(qū)首診

盡管北京市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作已開展幾年，但調(diào)查結(jié)果顯示，只有57.8％的慢性病患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體有一定的了解，這可能是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的了解程度不高。上海市和安徽省對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，分別有57.0％、61.11％的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策表示基本了解。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)查員解釋醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮作用的主要方式后，有85.6％的慢性病患者表示社區(qū)與大醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體后，更愿意到社區(qū)就診。被調(diào)查社區(qū)為居民開通向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道，并對(duì)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)的患者實(shí)行醫(yī)保起付線不重復(fù)抵扣等措施，但因?yàn)樾麄鞑坏轿?，仍有一半以上的慢性病患者不了解醫(yī)聯(lián)體或者不清楚醫(yī)聯(lián)體能為自己看病就醫(yī)帶來(lái)哪些方便和實(shí)惠。因此，需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在診療和健康管理過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度，通過(guò)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作，促使“知信行”理論作用的發(fā)揮，建立有序地就醫(yī)秩序。

看點(diǎn)03、慢性病患者社區(qū)首診意愿的影響因素

本研究多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析結(jié)果顯示，接受過(guò)高中／中專教育的慢性病患者較接受過(guò)大專及以上教育的慢性病患者更可能選擇社區(qū)首診，接受過(guò)初中及以下教育的慢性病患者與接受過(guò)大專及以上教育的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿無(wú)差異。國(guó)內(nèi)有研究表明，學(xué)歷越高的慢性病患者越相信大醫(yī)院的醫(yī)生和各項(xiàng)檢查。同時(shí)，受教育程度越高的人支付能力越高，且能夠獲取更多的信息，對(duì)大醫(yī)院的就診流程也較為熟悉，因此更愿意選擇大醫(yī)院就診。

本研究結(jié)果顯示，在職人員與離退休人員相比選擇社區(qū)首診的可能性小，這可能由于離退休人員年齡較大、行動(dòng)不便，因此更愿意選擇離家較近的社區(qū)就診，而在職人員較離退休人員行動(dòng)能力強(qiáng)，有更高的支付能力，因此首選大醫(yī)院就診的可能性較大。

本研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的慢性病患者與公費(fèi)醫(yī)療的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿無(wú)差異，但新農(nóng)合的慢性病患者較公費(fèi)醫(yī)療的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿的可能性大，原因可能為，一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平較新農(nóng)合保障水平高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償比例在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間差距不大，新農(nóng)合基層就診補(bǔ)償比例與三級(jí)醫(yī)院相比差距較大；二是參加新農(nóng)合的患者多居住于郊區(qū)，距市中心三級(jí)醫(yī)院距離較遠(yuǎn)，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者相比較，新農(nóng)合患者去社區(qū)就診更為方便。