貧血是腫瘤患者常見的并發(fā)癥，而鐵缺乏是其最常見的病因之一。

本文對歐洲腫瘤及血液學(xué)專家組2017年發(fā)布的《成年癌癥患者鐵缺乏的管理意見書》進行了解讀，并與國內(nèi)外腫瘤相關(guān)貧血指南、既往文獻進行對比與總結(jié)，重點強調(diào)：應(yīng)在癌癥患者中早期定期評估和監(jiān)測鐵參數(shù)，早期識別和治療貧血，以促紅細(xì)胞生成類藥物和鐵劑補充作為絕對性鐵缺乏和功能性缺鐵的治療基石，減少不必要的輸血。

癌癥患者貧血和鐵缺乏的發(fā)生率、病因和臨床影響

貧血在癌癥患者中的總發(fā)生率為30%~90%，2012年中國腫瘤相關(guān)性貧血調(diào)查顯示，貧血發(fā)生率為60.83%，其原因常是多方面的。

根據(jù)病理生理學(xué)機制，可將貧血分為3類：正常紅細(xì)胞生成不足（腎功能不全、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、腫瘤骨髓浸潤或抗腫瘤治療后骨髓抑制等）、紅細(xì)胞破壞增加（溶血）和失血。

32%~60%的癌癥患者存在鐵缺乏，絕大多數(shù)同時存在貧血，主要由鐵丟失（如胃腸道或婦科性失血、溶血等）、攝入不足或炎癥誘導(dǎo)的鐵隔離等引起。鐵缺乏主要分為絕對性鐵缺乏和功能性缺鐵。絕對性鐵缺乏是指儲存鐵不足；而功能性缺鐵是指儲存鐵處于參考范圍甚至高于參考范圍，但機體不能動員、釋放和轉(zhuǎn)運足夠的鐵來滿足骨髓造血的需求，這也是癌癥患者鐵缺乏最主要的類型。

鐵隔離導(dǎo)致的功能性缺鐵是腫瘤釋放促炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白介素、γ干擾素等），進而導(dǎo)致各種生物學(xué)效應(yīng)的炎癥過程的結(jié)果，具體機制包括：（1）抑制腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）的合成；（2）通過直接抑制紅系祖細(xì)胞的增殖或間接誘導(dǎo)EPO抵抗降低紅細(xì)胞生成的活性；（3）促炎性細(xì)胞因子刺激肝臟合成鐵調(diào)素。鐵調(diào)素可與十二指腸細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞表面的鐵轉(zhuǎn)運相關(guān)蛋白結(jié)合并促進其降解，從而抑制鐵的吸收，并極大減少這些細(xì)胞內(nèi)鐵的釋放。

另一種功能性缺鐵見于長期使用促紅細(xì)胞生成類藥物（ESAs）的患者。儲備于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的鐵在受ESAs刺激快速生成紅細(xì)胞過程中被大量地轉(zhuǎn)運至骨髓并耗竭，降低的鐵儲備無法支持進一步的造血作用，造成鐵相對不足并因此可能影響后續(xù)ESAs的效果。鐵缺乏是一個可以從儲存鐵缺乏（ID）發(fā)展至缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE），最終導(dǎo)致IDA的連續(xù)譜。

癌癥患者貧血、鐵缺乏是導(dǎo)致其低體力狀態(tài)和生活質(zhì)量下降的重要因素，甚至可能增加死亡風(fēng)險。因此，需要對癌癥患者的貧血和鐵缺乏進行早期篩查和合理的管理。

癌癥患者進行鐵缺乏和貧血篩查的指征和時機

《意見書》明確指出，應(yīng)在所有癌癥患者中，尤其是那些計劃進行細(xì)胞毒性化療、放射治療或外科手術(shù)的患者，在治療前和治療期間，檢測是否存在貧血和/或鐵缺乏，以制定最合適的治療策略（推薦等級1C）。評估鐵狀態(tài)有助于臨床醫(yī)師早期識別是否需要補鐵，啟動或修改鐵劑補充方案和劑量，避免補鐵不足或鐵過載。

NCCN指南推薦再次評估時間通常不早于啟動補鐵治療后的4周，以利于有充分的時間進行鐵利用和恢復(fù)造血。當(dāng)外周血再次出現(xiàn)低色素紅細(xì)胞或平均紅細(xì)胞體積降低時也可考慮進行鐵評估。

癌癥患者鐵缺乏和貧血的診斷

對于鐵缺乏的診斷，《意見書》指出癌癥患者的初始實驗室篩查至少應(yīng)包括全血細(xì)胞計數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）、血清鐵蛋白（需空腹檢測并排除近期使用鐵劑者以避免出現(xiàn)血清鐵蛋白假性升高）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、肌酐和C反應(yīng)蛋白（CRP）（推薦等級1C）。

血清鐵蛋白反映鐵儲存狀況，TSAT則反映血液循環(huán)中可利用鐵的水平。癌癥患者的鐵平衡狀態(tài)容易被打亂而造成鐵缺乏，所以即使血紅蛋白處于參考范圍，也應(yīng)檢測與鐵缺乏相關(guān)的指標(biāo)。血清鐵蛋白<30μg/L是診斷鐵缺乏最敏感、特異的實驗室指標(biāo)，TSAT<20%則進一步表明鐵不足以支持正常紅細(xì)胞生成。

NCCN推薦，如果二者降低的程度不一致，應(yīng)以更低的鐵蛋白作為判斷補鐵是否可能獲益的標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，血清鐵蛋白越低，患者存在IDA的可能性越高。然而，癌癥患者的慢性炎癥狀態(tài)或肝功能損傷也可能引起血清鐵蛋白假性升高，這也是提倡檢測CRP和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的原因。

通常在癌癥患者中，血清鐵蛋白<100μg/L且TSAT<20%則強烈提示可能已存在鐵缺乏、需要補鐵。血清鐵蛋白對于鐵缺乏分類的臨界值仍有爭議，目前國內(nèi)外各指南對鐵缺乏的監(jiān)測、分類、定義和治療建議見表1。

CSCO《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南（2015—2016版）》對鐵缺乏的分類與NCCN指南類似，主要目的是為接受ESAs治療患者提供鐵缺乏治療判斷及選擇參考。

另外，《意見書》指出，其他指標(biāo)如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白水平（CHr，<28pg）、低色素紅細(xì)胞比率（HYPO，>5%）、低血紅蛋白密度（LHD，>4%）、血清鐵蛋白受體與鐵蛋白對數(shù)的比值（sTfr/logFerritin，>2），可反映鐵利用情況，有條件的實驗室可考慮進一步檢測是否為真正的鐵缺乏并為補鐵治療是否有益提供依據(jù)。

國際上診斷貧血主要采用世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國國立癌癥研究所（NCI）制定的貧血分級標(biāo)準(zhǔn)。指南通常采用NCI分類。我國根據(jù)臨床實踐和治療方法得出的分類有所差別，按國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白測定值：成年男性<120g/L、成年女性<110g/L可診斷為貧血；嚴(yán)重程度分級：血紅蛋白<30g/L為4級（極重度），30~<60g/L為3級（重度），60~<90g/L為2級（中度），90g/L~<參考范圍下限為1級（輕度），處于參考范圍為0級（正常）。

癌癥患者鐵缺乏和貧血的治療

癌癥患者IDA的治療主要涉及輸血治療、ESAs治療和補鐵治療（包括補鐵的時機和適應(yīng)證、補鐵的途徑和類型的選擇）3個方面。