目前，我國胸痛中心和卒中中心已紛紛在急診科及急救中心落地。SAP的治療也時刻強(qiáng)調(diào)時間觀念，也應(yīng)將急救理念納入早期SAP的救治中。然而長久以來，一直有三座大山橫亙在SAP治療的面前：治療時間長、治療費用高、死亡率高。經(jīng)過幾個世紀(jì)的努力，SAP治療已有極大的改善，總體救治成功率已達(dá)85%~90%，但仍有相當(dāng)一部分患者尚未得到有效救治。多學(xué)科（MD）治療理念的提出將成為提高治愈率的關(guān)鍵。

一站式無縫”急救模式

MD模式下的強(qiáng)化治療方案具有三方面特點：（1）時間依從性：須強(qiáng)調(diào)黃金1h，從院前急救開始，對患者爭分奪秒；（2）統(tǒng)籌性：具備3R（合理救治病房、治療策略、合理實施順序）原則；（3）目標(biāo)性：強(qiáng)化治療時間窗、強(qiáng)化治療措施的療效需達(dá)標(biāo)。

SAP的“強(qiáng)化治療方案”包括急性反應(yīng)期處理方案和感染期處理方案。發(fā)病72h內(nèi)，必須在限定時間內(nèi)啟動和（或）完成8項治療措施：明確診斷、處理病因、液體復(fù)蘇、降低腹腔內(nèi)壓力、腸道保護(hù)、盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)、臟器功能支持以及抗菌藥的早期應(yīng)用。這8項治療措施中包含了MD的治療理念，如果能將這一理念貫穿始終，SAP的救治成功率將能達(dá)到95%以上。但大部分患者錯過了早期救治的最佳時機(jī)，對72h內(nèi)沒有得到規(guī)范化治療的SAP患者，后續(xù)的救治非常困難。

筆者醫(yī)院采用“一站式無縫”急救模式，對于發(fā)病72h內(nèi)的AP均在ICU內(nèi)觀察至發(fā)病后72h，之后根據(jù)疾病嚴(yán)重程度盡快轉(zhuǎn)移至合適病房。搶救室承擔(dān)著Pre-ICU的職責(zé)，主要負(fù)責(zé)診斷與鑒別診斷、液體復(fù)蘇、抗炎癥反應(yīng)、疏通腸道以及臟器功能維護(hù)。ICU病房承擔(dān)72h內(nèi)延伸急救的職責(zé)，負(fù)責(zé)緊急處理病因、臟器功能維護(hù)、啟動抗感染措施、營養(yǎng)支持、復(fù)雜腹腔感染的綜合處理。Post-ICU內(nèi)的患者，以胰腺疾病專業(yè)人員為主。沒有復(fù)雜腹腔感染的SAP患者，可送至外科病房治療。

急性反應(yīng)期的強(qiáng)化治療

診斷

目前急診科對AP的診斷仍存在一定的誤診率。CT檢查在確診AP的過程中是必需的。注意鑒別“假性重癥急性胰腺炎”。

診斷膽源性SAP需同時滿足3項：發(fā)病72h內(nèi)，總膽紅素和（或）轉(zhuǎn)氨酶升高；影像學(xué)依據(jù)；排除其他病因。在患者同時具有膽源性SAP和高脂血癥性SAP特征時，可檢測降鈣素原（PCT）進(jìn)一步區(qū)分。確診后及時進(jìn)行膽源性胰腺炎（ABP）分型，對非梗阻型進(jìn)行非手術(shù)治療；梗阻型采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和留置鼻膽管行膽道引流。對于非完全梗阻型ABP的治療，目前還未達(dá)成一致。當(dāng)無條件行內(nèi)鏡治療時，應(yīng)急診行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)。

控制性液體復(fù)蘇策略

液體復(fù)蘇在SAP的治療過程中非常重要，在搶救室中即應(yīng)開始。液體復(fù)蘇可分為擴(kuò)容、調(diào)分布和復(fù)蘇終點（發(fā)病72h內(nèi)）。擴(kuò)容時輸液速率為5~10ml·kg-1·h-1；晶、膠體2:1。每4h評估1次，滿足以下其中2項或以上擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：平均動脈壓（MAP）65~85mmHg；尿量≥1ml·kg-1·h-1；心率≤120次/min；紅細(xì)胞比容（HCT）30%~35%。達(dá)標(biāo)時間為入院24h內(nèi)達(dá)到，且無需機(jī)體恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，可允許機(jī)體有代償過程。

擴(kuò)容達(dá)標(biāo)后應(yīng)迅速調(diào)整體液分布，提高組織細(xì)胞氧攝取率；清除第三間隙的體液，膠體換晶體?？梢砸匀硌装Y反應(yīng)綜合征（SIRS）消失為復(fù)蘇的終點，雖然這一點尚存爭議，但很適合臨床上控制整個第三間隙的體液和防止由于胰腺局部液體積聚所致的感染。

發(fā)?。?2h的延遲液體復(fù)蘇，擴(kuò)容后會發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏和器官功能障礙，須行快速大容量擴(kuò)容，但會導(dǎo)致肺水腫、心衰、急性腹腔間隔室綜合征（ACS）的發(fā)生，此時只能采用有創(chuàng)機(jī)械通氣并行微創(chuàng)置管引流。

ACS的處理

ACS分為脹氣型和液體型，處理原則為血液濾過、疏通腸道、負(fù)水平衡、外科干預(yù)、使用鎮(zhèn)痛肌松藥物。

外科干預(yù)時注意，如條件滿足，一定要行開腹手術(shù)。除非包膜下有積液，原則上不可打開胰包膜。

抗菌藥的應(yīng)用與選擇策略

原則上不預(yù)防性使用抗菌藥，但據(jù)統(tǒng)計，患者從腹痛開始到第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的平均時間為16~18h，而此時大部分膽源性SAP患者已發(fā)生感染，因此在這時應(yīng)用的抗菌藥已不是預(yù)防性質(zhì)的。

據(jù)病因、疾病嚴(yán)重度和PCT分級選擇抗菌藥。輕度AP不使用抗菌藥。膽源性胰腺炎時體內(nèi)PCT升高，中度AP使用喹諾酮類和甲硝唑或頭孢哌酮與甲硝唑；重度AP時使用碳青霉烯類，1周后感染未控制則加抗陽性球菌的抗菌藥。高脂血癥胰腺炎時體內(nèi)PCT不高，中度AP可不給抗菌藥；重度AP時使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。

臟器功能與早期營養(yǎng)

首先，控制和緩解SIRS?？山o予廣譜蛋白酶抑制劑，如烏司他丁、大承氣湯等，也可進(jìn)行皮硝腹部外敷、針灸等治療。血液濾過則一定要在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行，超過72h，除非發(fā)生腎功能衰竭，一般不再接受血液濾過。SAP采取間斷短時血液濾過，暴發(fā)性胰腺炎采取高流量持續(xù)血液濾過。休克患者盡早機(jī)械通氣，堅持“早上（呼吸機(jī)）早下（呼吸機(jī)）的理念”，即在經(jīng)過6h的液體復(fù)蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應(yīng)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣。

早期SAP患者如并發(fā)腎功能衰竭，后期死亡率極高，因此，對腎臟功能維護(hù)十分重要。但也不要輕易將患者少尿的癥狀定義為急性腎功能衰竭（ARF），一旦誤診過度限制補(bǔ)液將危及患者生命。接診患者30min內(nèi)，通過補(bǔ)液試驗完成腎前性和腎性少尿的鑒別診斷。一旦診斷為ARF，則必需積極預(yù)防感染期內(nèi)腹腔大出血。預(yù)防措施包括：給予維生素C10~30g/d和烏司他?。?0萬U/d，至少持續(xù)2周；圍術(shù)期應(yīng)用1周；若停用后再發(fā)出血，則繼續(xù)應(yīng)用。迄今，該方法已挽救了眾多患者的生命。另外，應(yīng)控制ARF患者血肌酐＜300μmol/L，超過這一數(shù)值，必須進(jìn)行血液透析。

內(nèi)分泌功能的維護(hù)，原則上早期不建議使用甲狀腺激素替代，除非FAP。

首先疏通腸道，在發(fā)病后3~5d內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，不建議48h內(nèi)啟動。

感染期強(qiáng)化治療

一旦疑似感染應(yīng)立即啟動診斷流程?；颊吡⒓唇邮芷綊吆驮鰪?qiáng)CT檢查，確定感染指標(biāo)，確定所有可能的微生物學(xué)證據(jù)，目前也可通過基因測序快速得到結(jié)果。應(yīng)在24h內(nèi)確診感染原及是否存在Sepsis和感染性休克。確定是否腹腔或后腹膜胰腺壞死所致感染，不可與其他部位的感染混淆。一旦發(fā)生感染性休克，應(yīng)啟動控制性液體復(fù)蘇并保護(hù)臟器功能。

病程＜4周，強(qiáng)化治療48h后無法控制的腹腔和后腹膜感染需外科介入。病程≥4周，在24h內(nèi)進(jìn)行外科干預(yù)，包括各種微創(chuàng)引流或直接開腹手術(shù)引流。據(jù)引流液涂片和微生物學(xué)證據(jù)應(yīng)用抗菌藥。

如出現(xiàn)嚴(yán)重控制持續(xù)炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征（PICS）狀態(tài)，應(yīng)即刻啟動血液濾過，1~2次，治療劑量＞45ml/kg。同時加用大劑量烏司他丁。注意甲狀腺功能監(jiān)測，如出現(xiàn)蛋白合成功能嚴(yán)重異常，應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素片。

臟器功能維護(hù)中尤其強(qiáng)調(diào)心臟功能的維護(hù)。防止腦水腫；降低肺部感染，降低缺氧和防止中性粒細(xì)胞的肺內(nèi)浸潤；預(yù)防毛細(xì)膽管炎；防止感染性腎衰；預(yù)防二重感染和盡快再次啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。