我國界定死胎為妊娠20周后臨產(chǎn)前的胎兒死亡稱為死胎。死胎發(fā)生率的高低直接影響圍產(chǎn)兒死亡率，而后者是評(píng)估一個(gè)國家和地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的敏感指標(biāo)。臨床上死胎發(fā)生前后常有跡可循。正確識(shí)別高危因素，加強(qiáng)孕期管理，有效利用檢測(cè)手段是預(yù)防死胎發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。

WHO規(guī)定：早期死胎指死胎體重≥500g或妊娠滿22周或身長≥25cm，晚期死胎指死胎體重≥1000g或妊娠滿28周或身長≥35cm，體重較孕周更優(yōu)先考慮。我國界定死胎為妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，并將臨產(chǎn)前的胎兒死亡稱為死胎，臨產(chǎn)后的胎兒死亡稱為死產(chǎn)。國際上則將出生前的胎兒死亡統(tǒng)稱為死胎。死胎發(fā)生率的高低直接影響圍產(chǎn)兒死亡率，而后者是評(píng)估一個(gè)地區(qū)和國家醫(yī)療質(zhì)量的敏感指標(biāo)。

1.死胎的流行病學(xué)

2011年柳葉刀雜志上發(fā)表了一系列探討死胎的文章，其全面詳實(shí)的數(shù)據(jù)和迫切的呼吁吸引了廣大媒體的關(guān)注和報(bào)道。全世界每年有將近260萬的死胎，其中98%的死胎發(fā)生在中低收入國家。華西第二醫(yī)院的Zhu等帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)對(duì)2012—2014年間我國326個(gè)城市地區(qū)441家醫(yī)院的3956836次分娩進(jìn)行了普查，其中有37855例死胎（即死胎發(fā)生率為0.88%），低于全球的平均死胎發(fā)生率（1.84%）。2015年柳葉刀雜志上的一篇文章報(bào)道了導(dǎo)致死胎的十大危險(xiǎn)因素，包括胎兒宮內(nèi)畸形、子癇前期、早產(chǎn)胎膜早破、前置胎盤、雙胎妊娠、羊水減少、雙胎輸血綜合征、宮頸機(jī)能不全、胎盤早剝和妊娠期合并癥，并指出假如能在圍產(chǎn)期提供及時(shí)的、高質(zhì)量的管理和干預(yù)，那么將有約一半的死胎和新生兒死亡可以避免。

2.預(yù)防死胎的常用監(jiān)測(cè)手段

臨床上死胎發(fā)生前后常有跡可循：孕婦常會(huì)自覺胎動(dòng)消失，子宮不再繼續(xù)增大，體重下降，乳房脹感消失。腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮高與停經(jīng)月份不相符，無胎動(dòng)和胎心音。彩超發(fā)現(xiàn)無胎心搏動(dòng)、顱骨變形、皮膚水腫、羊水少以及各器官變形圖像模糊等。胎兒死亡后，約80%在2～3周內(nèi)自然娩出，胎死宮內(nèi)4周以上發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的概率明顯升高，可導(dǎo)致分娩時(shí)嚴(yán)重出血。因此，根據(jù)死胎發(fā)生的高危因素及臨床癥狀，我們提出以下幾點(diǎn)預(yù)防及管理措施。

2.1胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)是通過孕婦自測(cè)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況最簡(jiǎn)單有效的方法。正常孕婦在16～20周感覺到胎動(dòng)。隨著孕周增加，胎動(dòng)逐漸由弱變強(qiáng)，至妊娠足月，因?yàn)檠蛩亢涂臻g的減少，胎動(dòng)逐漸減弱。一般胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥3次/h為正常，＜3次/h或減少50%者提示胎兒可能存在宮內(nèi)缺氧。日本的一項(xiàng)研究共納入66682次分娩，其中有188例死胎，回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)有66例死胎的孕婦感到了胎動(dòng)減少，感知率為35%（66/188），其中只有7例孕婦在感知胎動(dòng)減少后進(jìn)行了及時(shí)就診。因此，對(duì)孕婦進(jìn)行充分的宣教和指導(dǎo)（比如恰當(dāng)?shù)奶?dòng)計(jì)數(shù)方法），能減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

2.2電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)是孕期管理的重要措施之一。胎心監(jiān)護(hù)能夠連續(xù)觀察胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可反映胎心與胎動(dòng)及宮縮的關(guān)系。現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用于評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。一般在妊娠34周開始對(duì)孕婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)于有多種合并癥，尤其是極為復(fù)雜高危的孕婦，產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可開始于終止妊娠胎兒可存活的孕周。胎心監(jiān)護(hù)往往在胎兒發(fā)生缺氧早期就會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)，如晚期減速或延長減速。隨著病情加重，繼而出現(xiàn)胎心率逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失。當(dāng)胎兒嚴(yán)重缺氧發(fā)生臍動(dòng)脈血流缺失或反向時(shí)，無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）檢查可表現(xiàn)為無加速反應(yīng)且短變異缺失。胎兒瀕死前，電子胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)正弦波形或無反應(yīng)型。但是，臨床工作中NST假陽性率比較高，對(duì)于不達(dá)標(biāo)的情況不必過于擔(dān)心，還需要根據(jù)具體臨床情況進(jìn)行分析，必要時(shí)可進(jìn)行超聲檢查或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)決定是否需要進(jìn)一步的處理。

2.3超聲影像監(jiān)測(cè)超聲對(duì)臍動(dòng)脈血流、子宮動(dòng)脈血流以及胎兒大腦中動(dòng)脈血流等的監(jiān)測(cè)常能早期預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧。以多普勒監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜為例，常用的指標(biāo)包括臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度（S/D）、臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、臍動(dòng)脈舒張末期血流消失（AEDV）以及舒張末期血流反向（REDV），其異常與胎兒胎盤血管的病理性異常相關(guān)，且與胎兒窘迫、酸中毒和不良圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯相關(guān)。在妊娠28周后，S/D＞3.0或者RI＞0.6是胎兒不良結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)的最佳閾值。對(duì)于這類孕婦，應(yīng)提高監(jiān)測(cè)頻率或采用治療手段。如果發(fā)現(xiàn)AEDV，高度提示胎兒狀況極其危險(xiǎn)。一旦孕周≥34周，需積極終止妊娠。如果出現(xiàn)REDV，其預(yù)示著胎兒預(yù)后更差，且可以看作是胎兒瀕死的征兆，只要孕周≥28周，可考慮盡快終止妊娠搶救胎兒。

近年來，對(duì)胎兒靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)胎兒體內(nèi)有氧血的分布起重要作用。測(cè)定胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形可以反映血流動(dòng)力學(xué)變化，從而提供胎兒宮內(nèi)的生存狀況，為臨床診斷及治療提供參考指標(biāo)。在預(yù)測(cè)胎兒不良結(jié)局方面，胎兒靜脈系統(tǒng)優(yōu)于動(dòng)脈系統(tǒng)。

3.產(chǎn)前診斷在預(yù)防死胎中的重要地位監(jiān)測(cè)手段

有死胎史的孕產(chǎn)婦，下次妊娠再次發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高5倍。臨床處理發(fā)生死胎的孕婦，應(yīng)建議進(jìn)行以下檢測(cè)來預(yù)防死胎的再次發(fā)生：（1）胎兒病理解剖：約30%的病例可通過病理解剖發(fā)現(xiàn)死胎原因，若拒絕病理解剖，還可進(jìn)行以下檢查，包括圍產(chǎn)病理學(xué)醫(yī)生進(jìn)行外觀檢查、相片采集、X線攝片、超聲、磁共振（MRI）、組織細(xì)胞采集。（2）胎兒染色體核型分析：約8%的死胎病例存在染色體異常。（3）胎盤檢查：約30%的死胎病例中存在胎盤異常，應(yīng)進(jìn)行包括病毒或者細(xì)菌感染的檢查，并與病理醫(yī)生討論現(xiàn)有檢查項(xiàng)目。（4）產(chǎn)后夫妻雙方檢查：梅毒、雙方染色體核型分析+基因拷貝數(shù)變異（CNV）、自身免疫抗體以及其他內(nèi)外科疾病等。因此，對(duì)具有不良孕產(chǎn)史的患者提供必要的產(chǎn)前診斷和咨詢有預(yù)防死胎發(fā)生的作用。

4.高危妊娠的孕期管理

4.1胎盤早剝胎盤早剝對(duì)母兒的危害極大，母體并發(fā)癥主要包括DIC、產(chǎn)后出血、低血容量性休克、貧血以及死亡，胎盤早剝的發(fā)生率為0.4%～1.0%。約7%的圍產(chǎn)兒死亡由胎盤早剝引起。MRI和CT發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的敏感度為100%，而超聲的敏感度約為52%。一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，中央型胎盤早剝與圍產(chǎn)兒不良預(yù)后緊密相關(guān)，有7例剝離面積≥45%的中央型胎盤早剝均導(dǎo)致了死胎。剝離早期的多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)血塊的概率約為25%，未看到胎盤后血腫也不能排除胎盤早剝的可能。部分胎盤早剝的胎心率基線會(huì)較基礎(chǔ)胎心率上移或基線不清，出現(xiàn)微小變異，或出現(xiàn)可變減速、晚期減速或延長減速，隨著病情加重，繼而出現(xiàn)胎心率逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失。

胎盤早剝患者的分娩時(shí)機(jī)應(yīng)綜合評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒目前的病情，Ⅱ～Ⅲ級(jí)胎盤早剝者應(yīng)立即終止妊娠，小于妊娠34周且為0～Ⅰ級(jí)胎盤早剝者可行期待治療，期待治療期間，通過超聲檢查嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎盤早剝的形態(tài)學(xué)變化，如妊娠已達(dá)26周者應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟，如一旦出現(xiàn)陰道流血增多、子宮松弛不佳、血紅蛋白進(jìn)行性下降、凝血功能異?；蛱バ谋O(jiān)護(hù)Ⅲ類圖形等病情變化，應(yīng)立即終止妊娠。

4.2妊娠期高血壓疾病每年有將近16%的死胎是由妊娠期高血壓疾?。?1%為慢性高血壓合并妊娠，5%為子癇前期和子癇）導(dǎo)致的。孕期基本監(jiān)測(cè)應(yīng)注意頭痛、眼花、胸悶等癥狀，常規(guī)檢查血壓并注意胎動(dòng)、胎心等的監(jiān)測(cè)。另外需視病情發(fā)展和診治需要，酌情增加以下檢查項(xiàng)目：眼底檢查、血電解質(zhì)、超聲等影像學(xué)（檢查肝、腎等器官及胸腹水情況）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟彩超、心功能測(cè)定、超聲檢查胎兒生長發(fā)育指標(biāo)。產(chǎn)檢過程中需嚴(yán)格把握妊娠期高血壓疾病患者終止妊娠的時(shí)機(jī)，注意識(shí)別子癇前期的高危因素，應(yīng)在孕前、孕早期和對(duì)任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評(píng)估和預(yù)防。

4.3未足月胎膜早破（PPROM）足月單胎胎膜早破（PROM）的發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為2%～4%，雙胎妊娠PPROM的發(fā)生率為7%～20%。愛爾蘭的一項(xiàng)研究，共涉及44667次分娩，有42例PPROM發(fā)生，最終有10例新生兒存活，32例死胎。對(duì)于胎膜早破患者，無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等需及時(shí)終止妊娠。終止妊娠時(shí)機(jī)：孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素，孕周＜28周，多不主張繼續(xù)妊娠，可以根據(jù)孕婦本人及家屬的意愿選擇終止或繼續(xù)妊娠，但保胎過程長，風(fēng)險(xiǎn)大，若羊水最大深度＜20mm宜考慮終止妊娠；孕28～34周，無繼續(xù)妊娠禁忌證，應(yīng)保胎、延長孕周至34周；孕34～40周，根據(jù)孕婦本人意愿和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件決定是否期待保胎，但要告知絨毛膜羊膜炎、臍帶脫垂、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4單絨毛膜雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)（sIUFD）是雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，sIUFD可以發(fā)生在任何孕周。單絨毛膜雙胎（MCT）發(fā)生sIUFD的風(fēng)險(xiǎn)較雙絨毛膜雙胎（DCT）明顯增高。有報(bào)道稱孕早期雙胎妊娠的胎兒丟失率為10.4%～29%，孕中晚期sIUFD的發(fā)生率為0.5%～6.8%。引起MCT發(fā)生sIUFD的原因可歸結(jié)為兩類：一類是由胎兒先天性異常引起，如胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常；另一類是由胎兒附屬物如胎盤臍帶異常引起，主要與胎盤臍帶血管異常以及胎盤份額分配不均衡有關(guān)；其他原因還包括減胎術(shù)后sIUFD、母體合并慢性內(nèi)外科疾病或妊娠期疾病等。MCT在孕早期發(fā)生sIUFD對(duì)存活胎兒是否發(fā)生不良影響目前爭(zhēng)議較多，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為影響不大，孕中晚期發(fā)生sIUFD對(duì)存活胎兒有實(shí)質(zhì)性不良影響，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)以及存活胎兒死亡、神經(jīng)血管損傷和終末器官損害。

死胎發(fā)生因素繁多，正確識(shí)別高危因素，加強(qiáng)孕期管理，有效利用檢測(cè)手段是預(yù)防死胎發(fā)生的關(guān)鍵。