恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。利尿劑劑量不足造成液體潴留，降低患者對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)；不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂。如何合理使用利尿劑呢？

　　利尿劑的適應(yīng)證和禁忌證

　　適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應(yīng)給予利尿劑。

　　禁忌證：①?gòu)奈从幸后w潴留的癥狀及體征；②痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；③已知對(duì)某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)。

　　利尿劑的分類及藥物特征

　　表1臨床常用利尿劑的分類及藥代動(dòng)力學(xué)特征

　　袢利尿劑：適用于大部分心力衰竭患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當(dāng)。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對(duì)部分患者利尿效果更好。

　　噻嗪類利尿劑：較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無效。在腎功能減退[eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80mg）噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。

　　保鉀利尿劑：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和減少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑。

　　血管加壓素V2受體拮抗劑：新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對(duì)于伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。

　　利尿劑使用方法

　　1.射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭

　　由小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，根據(jù)淤血癥狀和體征、血壓、腎功能調(diào)整劑量，每日減輕體重0.5～1.0kg為宜。

　　一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，預(yù)防再次液體潴留，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

　　每日體重變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。

　　應(yīng)用利尿劑前應(yīng)首先檢測(cè)患者腎功能和電解質(zhì)，在開始應(yīng)用或增加劑量1～2周后應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。

　　表2慢性HF-REF常用利尿劑劑量

　　2.射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭

　?。?）HF-PEF急性失代償期

　　大多數(shù)HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水腫，或同時(shí)伴體循環(huán)淤血水腫，嚴(yán)重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。此時(shí)需靜脈應(yīng)用袢利尿劑，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水腫并改善呼吸功能。

　　首次劑量一般為呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg靜脈注射，根據(jù)1小時(shí)尿量調(diào)整隨后的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次劑量40mg后每小時(shí)可再次靜脈注射80mg，或以每小時(shí)40～60mg持續(xù)靜脈泵入，直至利尿效果滿意，每日最大累計(jì)用量可達(dá)1g。

　　在上述利尿劑治療效果不佳時(shí)，若患者血壓不低（收縮壓≥100mmHg），可加用基因重組人腦利鈉肽（rh-BNP），以0.01μg/（kg?min）靜脈泵入，泵入前可予負(fù)荷劑量1.5～2μg/kg緩慢靜脈注射；若患者合并低鈉血癥，可口服托伐普坦7.5～15mg，常可表現(xiàn)出較好的利尿效果。

　　病情緩解后改用口服利尿劑。

　?。?）HF-PEF慢性穩(wěn)定期

　　口服維持劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪25～50mg/d或呋塞米20～40mg/d或布美他尼0.5～1mg/d或托拉塞米10～20mg/d，防止水鈉潴留再次發(fā)生和心力衰竭急性加重。

　　3.右心衰竭

　　患者出現(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫、胸腔積液、腹水時(shí)，建議給予利尿劑，如醛固酮受體拮抗劑及袢利尿劑，但需注意利尿強(qiáng)度不宜過大，以防過度利尿?qū)е滦妮敵隽拷档?、血壓下降、冠狀?dòng)脈及腎灌注減少。對(duì)于COPD所致右心衰竭患者，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效利尿劑，以免出現(xiàn)代謝性堿中毒。

　　4.終末期心衰

　　常用利尿劑包括袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留的患者。在藥理學(xué)特點(diǎn)上，呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。但臨床推薦使用劑量為160mg/d。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)到最大效應(yīng)，再增量也無效。

　　終末期心力衰竭患者常合并低鈉血癥，抗利尿劑激素異常分泌是其重要機(jī)制之一。新型利尿劑托伐普坦推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳的頑固性水腫、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，目前的證據(jù)未發(fā)現(xiàn)該藥有嚴(yán)重短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。

　　5.急性心力衰竭

　　袢利尿劑：適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選并及早應(yīng)用。常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，其總劑量在初始6小時(shí)不超過80mg，初始24小時(shí)不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10～20mg靜脈注射。如平時(shí)使用袢利尿劑治療，最初靜脈給藥劑量應(yīng)等于或超過長(zhǎng)期每日所用劑量。

　　托伐普坦：推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。建議劑量由7.5～15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。

　　不良反應(yīng)及處理

　　1.電解質(zhì)丟失

　　出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥時(shí)可增加ACEI/ARB劑量、加用醛固酮受體拮抗劑、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。低鈉血癥合并容量不足時(shí)，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時(shí)，應(yīng)限制入量、考慮托伐普坦、正性肌力藥及超濾治療。

　　2.低血壓

　　出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）時(shí)，應(yīng)區(qū)分容量不足和心力衰竭惡化，多見于使用強(qiáng)利尿劑治療、限鹽飲食、惡心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者，應(yīng)糾正低鈉及低血容量水平。

　　發(fā)生癥狀性低血壓后，若無淤血的癥狀及體征，利尿劑應(yīng)減量。若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯、CCB）的劑量。在體液丟失較多的情況下（腹瀉、嘔吐、出汗較多），利尿劑應(yīng)減量。

　　3.腎功能惡化

　　可能原因包括：①利尿劑不良反應(yīng)，如聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心力衰竭惡化，腎臟低灌注和腎靜脈充血均會(huì)導(dǎo)致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性藥物，如非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑，影響利尿劑的藥效且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降。

　　利尿劑治療中出現(xiàn)血肌酐/尿素氮水平上升，可考慮減少ACEI/ARB劑量，必要時(shí)可考慮行血濾/透析。

　　4.高尿酸血癥

　　對(duì)于高尿酸血癥患者可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸藥。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可用秋水仙堿，避免使用非甾體消炎藥。

　　5.利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗

　　臨床處理包括：

　?、僮⒁饣颊叩囊缽男?、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導(dǎo)致利尿劑療效差；

　　②改變袢利尿劑的用量用法：增加利尿劑劑量和次數(shù)，空腹服用，呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；

　?、奂佑萌┕掏荏w拮抗劑或增加其劑量；④糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量；

　　⑤聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，僅適合短期應(yīng)用，需更嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)；

　　⑥改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；

　　⑦加用托伐普坦；

　　⑧應(yīng)用增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或奈西立肽；

　　⑨考慮超濾治療。