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醫(yī)療保險付費方式深化改革與適配體制轉(zhuǎn)變

2018-01-15 來源:《中國醫(yī)院》雜志  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在擴(kuò)大醫(yī)療保險基金池的4個辦法中,第一個辦法和第二個辦法是利用“開源節(jié)流”的辦法擴(kuò)大醫(yī)療保險基金池,第三個辦法和第四個辦法是利用“容積公式”的原理擴(kuò)大醫(yī)療保險基金池。

  一、醫(yī)療供給體制轉(zhuǎn)變

  從醫(yī)療體制看,不同的付費方式適配不同的醫(yī)療體制。醫(yī)療保險后付費方式適配政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制。所謂政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制,即“公共集成模式”,是指政府舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)供給體制(表1)。在這種醫(yī)療體制中,政府及其公立醫(yī)院已經(jīng)承擔(dān)了醫(yī)療費用的控制功能,所以醫(yī)療保險的主要功能是分擔(dān)醫(yī)療費用。醫(yī)療保險后付費方式恰是一種醫(yī)療費用的分擔(dān)機(jī)制,完全符合政府舉辦醫(yī)療體制機(jī)制對醫(yī)療保險的功能定位。另外,政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制在維護(hù)醫(yī)療公平方面具有優(yōu)勢,但是在提升醫(yī)療效率方面存在缺陷,而醫(yī)療保險后付費方式具有提升醫(yī)療效率的功能,所以可以彌補政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制的低效缺陷。因此,醫(yī)療保險后付費方式適配政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制。

  所謂政府購買醫(yī)療服務(wù)體制,即“公共契約模式”,是指政府向社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療服務(wù)對群眾提供的醫(yī)療服務(wù)供給體制(表1)。在這種醫(yī)療體制中,基本醫(yī)療服務(wù)既可能由法人化的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供,也可能由公司化的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。無論是法人化的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),還是公司化的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),均有誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的動機(jī)和行為,所以醫(yī)療保險作為受政府委托購買醫(yī)療服務(wù)的代理人,必需對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)付費方式。醫(yī)療保險預(yù)付費方式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入導(dǎo)向的經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀緦?dǎo)向的經(jīng)營模式,從而防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療。因此,醫(yī)療保險預(yù)付費方式適配政府購買醫(yī)療服務(wù)體制。

  綜上分析,醫(yī)療保險的不同付費方式適配醫(yī)療服務(wù)的不同供給體制,所以醫(yī)療保險后付費方式向預(yù)付費方式轉(zhuǎn)變要求政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制向政府購買醫(yī)療服務(wù)體制轉(zhuǎn)變。長期以來,我國主要推行政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制,這對醫(yī)療保險付費方式改革造成了體制障礙。慶幸的是,我國已經(jīng)在努力推動公共服務(wù)領(lǐng)域的政府購買服務(wù)。例如,國務(wù)院辦公廳出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出“教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化體育及殘疾人服務(wù)等基本公共服務(wù)領(lǐng)域,要逐步加大政府向社會力量購買服務(wù)的力度”??梢姡徺I服務(wù)是基本醫(yī)療服務(wù)供給體制改革的基本趨勢。我們應(yīng)該以此為契機(jī)積極推動基本醫(yī)療服務(wù)供給體制改革,將基本醫(yī)療服務(wù)的政府舉辦體制轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I機(jī)制(表2)。

  二、財政投入機(jī)制轉(zhuǎn)變

  從投入機(jī)制上看,不同的醫(yī)療保險付費方式適配不同的醫(yī)療服務(wù)財政投入機(jī)制。基本醫(yī)療服務(wù)是一種公共產(chǎn)品,必需由政府負(fù)責(zé)提供。政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的根本機(jī)制是公共財政投入。目前,政府對基本醫(yī)療服務(wù)的財政投入主要有3種方式:第一種方式是“投供方”,即將公共財政投給醫(yī)療機(jī)構(gòu),讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)為群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù);第二種方式是“補需方”,即將公共財政投給醫(yī)療保險,讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)為群眾購買質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù);第三種方式是“供需雙補”,即政府把公共財政按一定比例投給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險,公共財政投給醫(yī)院的部分主要用于基本建設(shè),醫(yī)療保險補給醫(yī)院的部分主要用于日常運營,即所謂“建設(shè)靠國家和發(fā)展靠醫(yī)保”。在第一種方式下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會提供接近“免費”的基本醫(yī)療服務(wù),所以不需要作為分擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險制度。第二種方式和第三種方式需要醫(yī)療保險制度,但不同的財政投入方式需要不同的醫(yī)療保險付費方式。

 ?。?)公共財政補需方機(jī)制需要醫(yī)療保險預(yù)付費方式,即醫(yī)療保險預(yù)付費方式適配公共財政補需方的機(jī)制。這是因為,公共財政投給醫(yī)療保險,不是讓醫(yī)療保險扮演被動報銷者的角色,而是讓醫(yī)療保險承擔(dān)主動購買者的職能。醫(yī)療保險要承擔(dān)為群眾購買基本醫(yī)療服務(wù)的職能,就必須對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)付費方式和質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制:采取預(yù)付費方式是為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“價廉”的基本醫(yī)療服務(wù),采取質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制是為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“質(zhì)優(yōu)”的基本醫(yī)療服務(wù)。

 ?。?)公共財政供需雙補機(jī)制需要醫(yī)療保險后付費方式,即醫(yī)療保險后付費方式適配公共財政供需雙補的機(jī)制。一是因為,公共財政補供方的部分有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,只有服務(wù)能力提升,醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能提供“質(zhì)優(yōu)”的基本醫(yī)療服務(wù);公共財政補需方的部分有助于分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用,只有分擔(dān)了醫(yī)療費用,廣大群眾才能獲得“價廉”的基本醫(yī)療服務(wù)。因此,公共財政供需雙補機(jī)制與醫(yī)療保險后付費方式的組合,有利于群眾獲得“質(zhì)優(yōu)價廉”的基本醫(yī)療服務(wù)。二是因為,公共財政補供方的部分有助于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本,從“始端”上控制醫(yī)療費用;公共財政補需方的部分有助于分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用,從“終端”上分擔(dān)醫(yī)療費用。因此,公共財政供需雙補機(jī)制與醫(yī)療保險后付費方式的組合可以合力減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

  目前,我國主推公共財政供需雙補的機(jī)制。這種財政補償機(jī)制不適合醫(yī)療保險預(yù)付費方式,一是因為“財政補醫(yī)保”易陷“撒胡椒面”的困境,這會削弱了醫(yī)療基金的購買能力;二是因為“財政補醫(yī)院”不僅會強(qiáng)化政府對公立醫(yī)院的行政管制,而且會固化了公立醫(yī)院對醫(yī)療市場的壟斷地位,這也會削弱了醫(yī)?;鸬馁徺I能力。因此,公共財政供需雙補機(jī)制對醫(yī)療保險付費方式改革造成了體制障礙。當(dāng)然,“新醫(yī)改”方案出臺后公共財政“供需雙補”的機(jī)制已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;主要補需方”的機(jī)制,這為醫(yī)療保險付費方式改革提供了有利條件。

  三、醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)變

  醫(yī)療保險后付費方式主要承擔(dān)醫(yī)療費用的分擔(dān)功能,而醫(yī)療保險預(yù)付費方式不僅要承擔(dān)醫(yī)療費用的分擔(dān)功能,而且要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的購買功能。因此,醫(yī)療保險預(yù)付費方式的功能比后付費方式的功能更為復(fù)雜??茖W(xué)的醫(yī)療保險體制是確保醫(yī)療保險預(yù)付費方式發(fā)揮功能的根本條件。為形象地說明問題,我們以醫(yī)?;鸪財U(kuò)容簡易模型探討醫(yī)保體制改革。

  要擴(kuò)大醫(yī)療保險的基金池,一般有4個辦法。第一個辦法是擴(kuò)大“進(jìn)水量”,擴(kuò)大進(jìn)水量的關(guān)鍵是改善醫(yī)療保險的籌資模式和完善醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu),改善籌資模式如將自愿的籌資模式轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制的籌資模式,完善籌資結(jié)構(gòu)如提高政府的財政投入、提高雇主和雇員的繳費水平等。第二個辦法是減少“出水量”,減少出水量的關(guān)鍵是控制醫(yī)療保險的支出水平。控制醫(yī)療保險的支出水平,主要是控制醫(yī)療保險的不合理支出,而不是控制醫(yī)療保險的合理性支出。所謂合理性支出,是指減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和彌補醫(yī)院醫(yī)療成本的支出??刂坪侠碇С?,會削弱醫(yī)療服務(wù)的公平性,也會降低醫(yī)療服務(wù)的效率性,所以不僅不能控制,反而應(yīng)該予以保障。所謂不合理支出,主要指由醫(yī)患雙方道德風(fēng)險引發(fā)的醫(yī)療支出,主要有3個部分:①由參保群眾“道德風(fēng)險”引發(fā)的醫(yī)療費用支出,控制這部分醫(yī)療費用的關(guān)鍵是免賠率和分診制的制度設(shè)計;②由醫(yī)療機(jī)構(gòu)“道德風(fēng)險”引發(fā)的醫(yī)療費用支出,控制這部分醫(yī)療費用的關(guān)鍵是將后付費方式轉(zhuǎn)變預(yù)付費方式;③由醫(yī)患雙方“串通合謀”引發(fā)的醫(yī)療費用支出,控制這部分醫(yī)療費用的關(guān)鍵是“管理型醫(yī)療體制”的構(gòu)建。第三個辦法是擴(kuò)大基金池的“底面積”。擴(kuò)大底面積的關(guān)鍵是整合醫(yī)療保險體系。我國的社會醫(yī)療保險體系呈“碎片化”狀態(tài),不能有效發(fā)揮對醫(yī)療費用的分擔(dān)功能和對醫(yī)療服務(wù)的購買功能,所以必須將“碎片化”的醫(yī)療保險體系整合為“一體化”的醫(yī)療保險體系。第四個辦法是提升基金池的“高”。升高基金池的關(guān)鍵是提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。按照物理學(xué)的容積公式:容積=底面積×高,醫(yī)療保險基金池的容積取決于兩個因素:醫(yī)療保險體系的整合程度、醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。僅整合醫(yī)療保險體系,而不提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次,不能充分?jǐn)U大醫(yī)療保險基金池的容積。目前,我國醫(yī)療保險體系統(tǒng)籌層次不一而且較低。例如,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次最高(省級統(tǒng)籌),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次居中(地市級統(tǒng)籌),新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次最低(縣級統(tǒng)籌)。醫(yī)療保險體系統(tǒng)籌層次不一會導(dǎo)致醫(yī)療獲得的不公平性,主要體現(xiàn)為被統(tǒng)籌層次高的醫(yī)療保險覆蓋的公民可以享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),而被統(tǒng)籌層次低的醫(yī)療保險覆蓋的公民只能接受普通的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險體系統(tǒng)籌層次較低會導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)的不公平性,主要是因為統(tǒng)籌層次較低會產(chǎn)生異地就醫(yī)的系列問題。例如,同樣獲得等量等質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),被統(tǒng)籌層次低的醫(yī)療保險覆蓋的公民,比被統(tǒng)籌層次高的醫(yī)療保險覆蓋的公民要付出更大醫(yī)療費用和承擔(dān)更重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此,為實現(xiàn)醫(yī)療獲得和負(fù)擔(dān)的公平性,需要統(tǒng)一和提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。

  在擴(kuò)大醫(yī)療保險基金池的4個辦法中,第一個辦法和第二個辦法是利用“開源節(jié)流”的辦法擴(kuò)大醫(yī)療保險基金池,第三個辦法和第四個辦法是利用“容積公式”的原理擴(kuò)大醫(yī)療保險基金池。

  綜上分析,本文分析了醫(yī)療保險付費方式改革的3大條件,同時也提出了醫(yī)療保險付費方式改革的3個困境:醫(yī)療供給體制的困境、財政投入機(jī)制的困境、醫(yī)療保險體制的困境。在條件和困境分析的基礎(chǔ)上,我們得出一個結(jié)論:醫(yī)療保險付費方式改革不僅僅是支付方式改革,醫(yī)療保險付費方式改革成功的前提是醫(yī)療供給體制轉(zhuǎn)變,基礎(chǔ)是公共財政投入機(jī)制轉(zhuǎn)變,關(guān)鍵是醫(yī)療保險體制改革。當(dāng)然,還要搞清楚兩個重要問題。一是等醫(yī)療供給體制、公共財政投入機(jī)制和醫(yī)療保險體制都改好了再推動醫(yī)療保險付費方式改革,還是一邊推動醫(yī)療保險付費方式改革一邊推動醫(yī)療供給體制、公共財政投入機(jī)制和醫(yī)療保險體制改革?我們認(rèn)為,后者是明智之選。二是醫(yī)療供給體制、公共財政投入機(jī)制和醫(yī)療保險體制改革是政府使用“看得見的手”(行政命令)強(qiáng)制性撬動,還是用醫(yī)保“看不見的手”(預(yù)付費方式)誘致性推動。我們認(rèn)為,應(yīng)該兩手抓,但要充分發(fā)揮醫(yī)保預(yù)付費方式對醫(yī)療供給體制、公共財政投入機(jī)制和醫(yī)療保險體制改革的推動作用?!度肆Y源社會保障部關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)》要求積極探索和充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。所謂醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用就是推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,包括醫(yī)療供給體制和財政投入機(jī)制改革;醫(yī)保推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本手段就是預(yù)付費方式,預(yù)付費方式推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實際上是一種誘致性制度變遷。

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