昨日，有關(guān)“湖南結(jié)核病聚集性疫情”的消息在網(wǎng)上沸沸揚揚，引起了廣泛討論，事件經(jīng)過到底是怎么回事呢？我們來梳理一下：

　　事件起源是2016年，湖南省益陽市桃江縣四中2015級364班出現(xiàn)兩例肺結(jié)核病例，其中一名學(xué)生休學(xué)，一名學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)，但此事沒有被公布。此后在2016至2017間，該班又連續(xù)出現(xiàn)數(shù)例肺結(jié)核病例，但均未被公布，患病學(xué)生家長之間也彼此保密。2017年7月，有患病學(xué)生家長在疾控中心發(fā)現(xiàn)多名364班學(xué)生前來疾控中心拿藥，懷疑該班群發(fā)肺結(jié)核。但消息一直未被公布。

　　2017年11月，有學(xué)生向媒體爆料，今年8月份湖南省益陽市桃江縣四中發(fā)生群發(fā)肺結(jié)核，有超過50人患病，部分學(xué)生和家長要求學(xué)校放假被拒絕。11月16日，桃江縣政府就此事件處理進展通報稱，已有近九成患病學(xué)生已經(jīng)復(fù)學(xué)或者可以復(fù)學(xué)。

　　2017年11月17日，湖南省衛(wèi)計委通報桃江四中結(jié)核病疫情：截至2017年11月16日，共發(fā)現(xiàn)29例肺結(jié)核確診病例和5例疑似病例，另有38名學(xué)生預(yù)防性服藥，共計72名學(xué)生接受治療和管理，對疑似及預(yù)防性服藥學(xué)生的診斷待觀察、復(fù)查后再予以確認(rèn)。疫情已得到有效控制。

　　國家衛(wèi)生計生委高度重視媒體反映的湖南省桃江四中結(jié)核病聚集性疫情。國家衛(wèi)生計生委主任李斌立即批示，責(zé)成當(dāng)?shù)睾藢嵡闆r，及時公開發(fā)布準(zhǔn)確信息，全力以赴做好患病學(xué)生的治療工作。11月17日下午，相關(guān)工作人員和防治專家已到達湖南省桃江縣督導(dǎo)當(dāng)?shù)匾咔樘幹霉ぷ鳌Ｍ瑫r，湖南桃江縣紀(jì)委稱將對疫情處置工作是否存在失職瀆職行為展開調(diào)查。

　　以上就是整個事件的經(jīng)過，讓人觸目驚心的，是事件中涉事學(xué)校和當(dāng)?shù)丶部刂行牡倪t鈍乃至麻木，從2004年開始，國家就開始建立傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，肺結(jié)核屬于乙類傳染病，需要在24小時內(nèi)上報。在此事中，涉事學(xué)校和疾控中心有無及時上報？如果沒有，是漏報或瞞報？若因未認(rèn)真落實相關(guān)措施而導(dǎo)致疫情擴散，又該擔(dān)何責(zé)……這些問題，都亟待廓清。不過相信隨著國家衛(wèi)計委介入，這場結(jié)核病聚集性疫情事件會以廓清各方責(zé)任，乃至依法依規(guī)問責(zé)收場。

　　“肺結(jié)核”即“癆病”一直是民間傳說中的絕癥，紅樓夢中的林黛玉就是因肺癆而英年早逝，網(wǎng)上這系列新聞的出現(xiàn)，可能會給不了解“肺結(jié)核”這個病的大眾帶來恐慌，所以，今天小房子特意請藥學(xué)專家北京積水潭醫(yī)院張石革教授給大家談?wù)劮谓Y(jié)核之用藥與預(yù)防。

　　肺結(jié)核俗稱“癆病”，是一個歷史悠久(大約2000多年)的病種。是由結(jié)核分支桿菌侵入肺部所引起的感染，為一種慢性和緩發(fā)性傳染病，潛伏期約4～8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位(頸淋巴、腦膜、腎、腹膜、腸、皮膚、骨骼)也可繼發(fā)感染，因此，又可稱為淋巴結(jié)核、腎結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。

　　關(guān)于肺結(jié)核

　　肺結(jié)核有其獨特的地方

　　肺結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核者，當(dāng)傳染性肺結(jié)核者通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經(jīng)鼻腔和口腔將結(jié)核菌噴出體外，在空氣中形成飛沫，大一點很快落在地上，小一些的飛沫很快蒸發(fā)形成含有結(jié)核菌的微滴核，長時間懸浮在空中，如果空氣不流通，空氣中的微滴核就會被在這個環(huán)境中的健康人吸入，可以引起感染。

　　肺結(jié)核分原發(fā)、繼續(xù)性兩類。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見于3歲以下的小兒。此時，人體的反應(yīng)性較低，病灶局部反應(yīng)亦輕微，結(jié)核菌常沿淋巴管抵達淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。潛伏在肺內(nèi)細(xì)菌活躍，病灶部位多在肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及淋巴結(jié)，亦很少引起血行播散。但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。顯然與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同，可認(rèn)為是發(fā)生在人體內(nèi)的Koch現(xiàn)象。

　　結(jié)核分支桿菌有別于其他細(xì)菌的獨特地方：

　?。?）生長期緩慢，甚至可處于對抗結(jié)核藥不敏感的休眠狀態(tài)。

　?。?）結(jié)核桿菌的細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，使很多藥物不宜穿透。

　?。?）菌株常生長在藥物不易到達的特殊環(huán)境中(如巨噬細(xì)胞內(nèi)，結(jié)核纖維化、干酪樣或厚壁空洞病灶內(nèi))。故分枝桿菌感染對藥物的治療反應(yīng)緩慢，需要長期治療(8個月甚至更久，且不能間斷)。

　?。?）結(jié)核感染菌群有4種，前期的用藥主要是殺死了活躍的細(xì)菌，就像“槍打出頭鳥”，活躍的細(xì)菌一旦被殺死，人體的表現(xiàn)就是癥狀的好轉(zhuǎn)、消失，但體內(nèi)靜止菌株并未被殺死，一旦人體的抵抗力低下，它就會出來活動，造成結(jié)核病復(fù)發(fā)。且再次治療時，會帶來耐藥性的風(fēng)險。

　　典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲減退、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。亦有以突然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認(rèn)為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎。老年肺結(jié)核者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。

　?。?）全身癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　?。?）呼吸系統(tǒng)癥狀：通常為干咳或帶少量黏液痰，繼發(fā)感染時，痰呈黏液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴張所致；中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關(guān)?？┭蟪Ｓ械蜔?，可能因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染；若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機械性損傷血管，或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克；偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進行搶救。

　　病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。

　?。?）體征：早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜黏連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。

　　結(jié)核病的初治藥物方案有哪些？

　　所謂初治，即未經(jīng)抗結(jié)核藥治療的結(jié)核病例，有的痰液涂片結(jié)核菌陽性(涂陽)，病情較重，有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。

　　初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)組合為基礎(chǔ)的6個月短程化療方案，使痰菌常很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。

　?。?）前2個月強化期用鏈霉素(S)或乙胺丁醇(E)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。

　?。?）亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數(shù)字為一周用藥次數(shù))。

　?。?）亦可全程間歇用藥，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

　?。?）強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(P)或乙胺下醇，鞏固期用2種藥10個月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。

　?。?）強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。

　　以上（1）、（2）、（3）為短程化療方案；（4）、（5）為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。

　　初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應(yīng)用)；③1SH/11HP(或E)。

　　對初治患者，國際防癆及肺病聯(lián)合會推薦的適用于國家防癆的化學(xué)方案，可供制訂治療方案時參考。

　　結(jié)核病的復(fù)治藥物方案有哪些？

　　復(fù)治方案即對肺結(jié)核復(fù)發(fā)者、初治化療方案不合理、結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)者的治療方案。復(fù)治病例應(yīng)選擇敏感藥物聯(lián)合治療，可依據(jù)藥物敏感試驗的結(jié)果。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時較久、費用較大。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物(可能其致病菌仍對之敏感)另訂方案，聯(lián)合兩種或兩種以上敏感藥物。

　　復(fù)治病例一般可用以下方案：

　　（1）2S(E)HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。

　?。?）初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

　　（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp)，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，療程以6～12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結(jié)核作用，對常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例，可將其加入聯(lián)用方案。若瘺菌陰轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均為停藥指征。

　　牢記肺結(jié)核的藥物治療原則有多少？

　　肺結(jié)核的治療原則可以歸納為10個字：則即“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”。

　?。?）所謂早期是對確診的結(jié)核患者及早用藥，以利于殺滅結(jié)核菌；聯(lián)合是選用兩種或兩種以上的抗結(jié)核藥合用；適量意為發(fā)揮藥物最大治療效果而又產(chǎn)生最小的不良反應(yīng)；規(guī)律是指在強化階段和鞏固階段一日1次用藥或一周2～3次間歇用藥都有規(guī)律性；全程意指完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥時間。

　　（2）采用直觀治療或督導(dǎo)服藥，提高用藥的依從性，即在藥師、醫(yī)師或家屬的監(jiān)督下服藥，保證患者完成全療程，達到徹底治療，避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延、誘發(fā)耐藥性。

　?。?）提倡聯(lián)合用藥，結(jié)核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐藥菌株，敏感菌株在抗結(jié)核療程中極易產(chǎn)生耐藥性，單一給藥治療常常導(dǎo)致失敗。聯(lián)合用藥則可交叉殺滅對其耐藥菌株，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。因此，治療結(jié)核病至少應(yīng)同時使用3種藥物。至于4聯(lián)、6聯(lián)或8聯(lián)治療則取決于疾病的嚴(yán)重程度、以往用藥史和結(jié)核桿菌對藥物的敏感性。對抗結(jié)核藥療效較差者，亦可應(yīng)用氨硫脲、氯苯吩嗪、氧氟沙星或左氧氟沙星、加替沙星作為聯(lián)合用藥之一。

　　（4）推薦短程療法，一般初始2個月為強化期，應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強力殺菌性藥，后4個月以利福平和異煙肼鞏固；復(fù)治病例強化期加用乙胺丁醇，但鞏固期長。利福平的抗菌效能強，與其他抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性；與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用呈互補。短程(6～9月)療法適用于單純性結(jié)核病初治病例，一般采用3聯(lián)甚至4聯(lián)。常用者為利福平、異煙肼，其他用藥有鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程療法的優(yōu)點是：①近期療效好，6月后痰菌可全部轉(zhuǎn)為陰性；②遠(yuǎn)期隨訪其復(fù)發(fā)率與長程療法2年相仿；③用藥量少、毒性反應(yīng)輕。

　?。?）長程療法和間歇療法：短程應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸等聯(lián)合用藥后，常不能痊愈，而長程治療不良反應(yīng)多，費用昂貴，患者難以堅持完成全程?？刹捎枚坛虖娀A段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥1～2次，鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強，劑量不宜加大，鏈霉素可一日0.75g于下午2時左右給藥，對氨基水楊酸鈉一次2～3g，一日4次，兒童200～30mg/(kg.d)，分4次給予，于餐后給藥；但利福平，異煙肼和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長程療法相同。

　?。?）對干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)盡早使用抗結(jié)核藥。亦可在使用有效抗結(jié)核藥的同時，加用糖皮質(zhì)激素(潑尼松一日15～20mg，分3～4次口服)，以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜黏連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及黏連并無作用。因此，應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用，對結(jié)核活動期禁用激素。

　　遠(yuǎn)離結(jié)核病，您能做些什么？

　　一個未治療痊愈的結(jié)核病者的傳染源大約可以傳播給15個人，因此，預(yù)防是最重要的。

　?。?）對結(jié)核者實施早隔離(住所、被褥、餐具、食品、用具)，實施分餐，減少接觸。

　?。?）房間要定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。據(jù)統(tǒng)計，每10分鐘通風(fēng)換氣1次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結(jié)核桿菌。

　　（3）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，洗漱用具專人專用,勤洗手，勤換衣，定期消毒等。

　?。?）咳嗽、打噴嚏時應(yīng)用紙巾捂住口鼻，痰要用紙包好焚燒，不要隨地吐痰。避免結(jié)核病菌通過飛沫傳染其他人。

　?。?）增強體育鍛煉，生活要有規(guī)律，注意飲食營養(yǎng)和睡眠充足，保持健康心理，增強身體抵抗力，少去人員密集度地方，減少得病和發(fā)病的機會。

　?。?）卡介苗能預(yù)防結(jié)核，特別是預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核病。新生兒是主要的接種對象，一般出生當(dāng)日在接生單位(醫(yī)院、婦幼保健院)進行及時接種，未及時接種的在居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)進行免費補種。