醫(yī)改中的重頭戲——破除以藥養(yǎng)醫(yī)又有了新舉措。

　　7月25日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)?！兑庖?jiàn)》提出，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)。

　　醫(yī)生的牢騷

　　薛孟楠(化名)艱難地半蹲在患者面前為患者檢查身體，但這個(gè)姿勢(shì)還是困難，她索性跪在地板上，這樣才能緩解隆起的肚子引起的不適。

　　懷孕8個(gè)月，薛孟楠的肚子看起來(lái)更像是懷孕10個(gè)月的，每走一步也都是氣喘吁吁。不過(guò)，作為一名北京市某三甲醫(yī)院的婦產(chǎn)科大夫，薛孟楠沒(méi)有休息，依舊辛苦地為同是孕婦的患者們看病。

　　最多的時(shí)候，薛孟楠一天要接診將近200個(gè)人，從早晨8點(diǎn)開(kāi)始到中午12點(diǎn)，不能去衛(wèi)生間，也顧不上喝一口水，這樣一個(gè)月下來(lái)，薛孟楠拿到手的工資有兩萬(wàn)元左右。

　　“也許大家會(huì)覺(jué)得醫(yī)生工資高，但我們賺的都是辛苦錢。”薛孟楠對(duì)記者說(shuō)。

　　眼看月份越來(lái)越大，行動(dòng)越來(lái)越遲緩，因?yàn)轱嬍巢灰?guī)律，血糖也不穩(wěn)定，薛孟楠知道自己該休息了?？墒侨绻F(xiàn)在開(kāi)始休息，每個(gè)月就只有兩千多元的基本工資，還有車貸房貸要還，于是，薛孟楠決定咬著牙一直上班到預(yù)產(chǎn)期的前兩周。

　　從開(kāi)始學(xué)醫(yī)到博士畢業(yè)，薛孟楠用了10年時(shí)間，工作也是異于常人的辛苦，她認(rèn)為自己的工資并不高。

　　7月15日，在2017年中國(guó)醫(yī)院發(fā)展大會(huì)上公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院84%的醫(yī)生和民營(yíng)醫(yī)院77%的醫(yī)生認(rèn)為，他們的薪酬沒(méi)有充分、合理地體現(xiàn)個(gè)人的自我價(jià)值。

　　薛孟楠告訴記者，2000元左右的工資，是全國(guó)大部分剛?cè)肼氠t(yī)生的收入水平。而在薛孟楠工作的醫(yī)院，兒科大夫、甚至護(hù)士經(jīng)常人手不足。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，“做醫(yī)生掙不到錢”的觀念，讓越來(lái)越多的人不愿選擇這個(gè)行業(yè)，甚至導(dǎo)致大量基層醫(yī)護(hù)人員流失。尤其兒科、外科等強(qiáng)度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴(yán)重。

　　事實(shí)上，我國(guó)整個(gè)醫(yī)生群體的平均收入較其他行業(yè)也相對(duì)靠后。

　　有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2015年，我國(guó)公立醫(yī)院職工年均工資性收入為8.9萬(wàn)元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅為5.5萬(wàn)元。醫(yī)生的收入，與教育程度、職業(yè)含金量、工作強(qiáng)度嚴(yán)重不匹配。

　　中國(guó)工程院院士樊代明曾表示，按照國(guó)際慣例，醫(yī)生工資應(yīng)該是社會(huì)平均水平的4到6倍，中國(guó)則是1.19倍，而且社會(huì)認(rèn)同度差，工作壓力大，工作量大。當(dāng)下醫(yī)生需求量缺口大，醫(yī)生素質(zhì)也在大幅下降。

　　“歐美平均一萬(wàn)人擁有30位至49位醫(yī)生，古巴64位，中國(guó)只有14.6位；我們做的一個(gè)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院招生也困難。”樊代明稱。

　　李克強(qiáng)總理在多次講話中提到，評(píng)價(jià)醫(yī)改是否成功，一定需要醫(yī)患雙方都滿意。而此次《意見(jiàn)》專門(mén)提到醫(yī)生的薪酬改革，也進(jìn)一步說(shuō)明要保證醫(yī)改的成功，醫(yī)生的薪酬改革是繞不過(guò)去的坎兒。

　　改革的困難

　　事實(shí)上，這并不是國(guó)家第一次提出要改變醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)。

　　兩年前，2015年5月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》中，明確要求破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重。

　　這之后，廣東等省市相繼試點(diǎn)公立醫(yī)院薪酬制度改革。

　　今年2月，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和收入分配制度改革的要求，人社部、財(cái)政部等四部門(mén)出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以一年為期，在部分城市探索建立適應(yīng)我國(guó)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度。

　　然而，在醫(yī)生眼里，這樣的改革目前還沒(méi)有起到相應(yīng)的效果。

　　記者查閱資料發(fā)現(xiàn)，2006年，國(guó)家提出事業(yè)單位實(shí)行崗位績(jī)效工資，由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼組成，其中崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的工資政策和標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效工資則主要體現(xiàn)實(shí)績(jī)和貢獻(xiàn)，是收入分配中活的部分。

　　2006年的這輪改革在醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)了過(guò)度逐利化的傾向，為了遏制公立醫(yī)院過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益，一些地方的人社、財(cái)政等部門(mén)開(kāi)始核定醫(yī)院的績(jī)效工資總量，規(guī)定醫(yī)院總體人員勞務(wù)支出不得超過(guò)這個(gè)總量。

　　總量核定，遏制趨利性，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不得與醫(yī)院收入掛鉤政策規(guī)定，但是工作量負(fù)荷增加，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的名義陽(yáng)光工資很低。

　　同時(shí)，由于長(zhǎng)期以來(lái)定位醫(yī)療的福利性，歷史因素導(dǎo)致醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格偏低。

　　而公立醫(yī)院的公益性，使得醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整依然很困難，醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低，醫(yī)保支付同樣按照偏低的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格支付，影響了醫(yī)院的收入來(lái)源，醫(yī)院很難對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)進(jìn)行合理補(bǔ)償，造成以藥補(bǔ)醫(yī)和以檢查補(bǔ)醫(yī)。

　　也就是說(shuō)，現(xiàn)行的許多醫(yī)療收費(fèi)是明顯低于實(shí)際成本的。

　　在某醫(yī)學(xué)論壇上，一名來(lái)自武漢的大夫向記者細(xì)數(shù)了醫(yī)院的成本：靜脈注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱沖洗12元/次，重癥監(jiān)護(hù)4元/小時(shí)，住院診查費(fèi)8元/天，吸氧4元/天，床位費(fèi)12-22元/天，闌尾切除的手術(shù)費(fèi)700元……

　　以靜脈采血為例，護(hù)士給病人做一次靜脈采血收費(fèi)3元，其中，采血針頭成本0.56元，采血管的成本約1元/根，做一個(gè)外科手術(shù)一般需要化驗(yàn)6個(gè)項(xiàng)目，成本就是6元，還沒(méi)有算消毒的棉簽和消毒液的成本，做一次手術(shù)采血的成本就是7元左右。

　　“因此，采一次血虧損4元，護(hù)士就是義務(wù)勞動(dòng)了，而且檢查的項(xiàng)目越多，虧損的就越大。”這名大夫表示。

　　住院病人的病歷成本醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目是沒(méi)有的，這就意味著不能收，這個(gè)成本也由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

　　一個(gè)普通病人的病歷大約需要20張紙，成本10元，加上打印的費(fèi)用，大約為20元左右，如果一年醫(yī)院出院1萬(wàn)個(gè)病人，總費(fèi)用就是20萬(wàn)元，這部分成本只能由醫(yī)院承擔(dān)。

　　改革逐利機(jī)制

　　2017年3月至5月，某醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)媒體，以網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的形式收集了論壇內(nèi)19611名醫(yī)生的薪酬數(shù)據(jù)，參與調(diào)查的醫(yī)生認(rèn)為不能拿高薪的前三個(gè)理由是：醫(yī)院管理模式，國(guó)家政策和社會(huì)分配制度，科室效益。

　　這一點(diǎn)也得到了官方的證實(shí)。

　　在5月20日召開(kāi)的清華大學(xué)醫(yī)院管理與教育高峰論壇上，北京市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)副主任鐘東波表示：“蘊(yùn)含錯(cuò)誤激勵(lì)機(jī)制的薪酬制度導(dǎo)致的行為扭曲，是我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域當(dāng)前存在的各種問(wèn)題的總根源。”

　　鐘東波將我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度總結(jié)為三大特征：“低水平”“經(jīng)濟(jì)掛鉤”“不透明”。

　　其中，“低水平”是指醫(yī)生收入較低，根據(jù)去年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的研究，OECD(經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織，是由35個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家組成的政府間國(guó)際經(jīng)濟(jì)組織)的國(guó)家，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的薪酬水平是社會(huì)平均工資的2.5倍至4倍，而我國(guó)不到兩倍。

　　“不透明”則是指醫(yī)生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

　　“低水平”容易導(dǎo)致醫(yī)生正規(guī)工作努力程度下降，包括減少出普通門(mén)診，樂(lè)于增加特需醫(yī)療，“這不符合公立醫(yī)院的定位”。而“不透明”的情況使政府無(wú)從知曉醫(yī)生具體收入是多少，從而也無(wú)法對(duì)其進(jìn)行調(diào)控。

　　但是，在鐘東波看來(lái)，最大的弊端則在于公立醫(yī)院的逐利機(jī)制。

　　因此，改革逐利機(jī)制便成為醫(yī)生薪酬體制改革的核心。