“很多醫(yī)生已經(jīng)不太認(rèn)識(shí)兒童結(jié)核病了。”在2017結(jié)核病東方論壇暨第八屆結(jié)核病基礎(chǔ)與臨床新進(jìn)展研討班上，上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核病科主任、上海市新發(fā)與再現(xiàn)傳染病研究所結(jié)核病研究中心主任盧水華說(shuō)道。
他所說(shuō)的“不太認(rèn)識(shí)”，指的是現(xiàn)在的醫(yī)生既難以診斷，也不太會(huì)規(guī)范治療兒童結(jié)核病。
事實(shí)上，兒童結(jié)核病的情況遠(yuǎn)比人們想象得要嚴(yán)重。2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）年度報(bào)告顯示，全球兒童結(jié)核病患兒約有100萬(wàn)例，其中有13.6萬(wàn)例兒童死于結(jié)核病。
根據(jù)WHO和國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)（IUALTD）官方網(wǎng)站中的信息，中國(guó)每年兒童結(jié)核病患病數(shù)據(jù)約為26萬(wàn)。
但實(shí)際登記的，僅有5000-8000名。
“樂(lè)觀估計(jì)，我國(guó)大部分醫(yī)院兒童結(jié)核病的病原學(xué)診斷陽(yáng)性率大概在5%左右，但在我們醫(yī)院，這個(gè)數(shù)字能達(dá)到6、70%。”盧水華說(shuō)，“我們遇到過(guò)一些醫(yī)院醫(yī)生說(shuō)自己很多年都沒(méi)有遇到兒童結(jié)核病陽(yáng)性了，但他們來(lái)我們這里進(jìn)修，會(huì)發(fā)現(xiàn)能遇到很多這類疾病的孩子。”
（8月21日，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)學(xué)校與兒童結(jié)核病分會(huì)成立）
醫(yī)務(wù)人員：診斷難，治療不規(guī)范
客觀上來(lái)說(shuō)，兒童結(jié)核病的診治的確存在著難點(diǎn)。
“成人可以通過(guò)查
痰來(lái)找到病原體，但兒童少痰，或是他不會(huì)
咳嗽，有痰也咳不出。”盧水華說(shuō)。
由于臨床醫(yī)師對(duì)兒童結(jié)核病影像學(xué)的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、兒童痰或胃液培養(yǎng)陽(yáng)性率低，以及結(jié)核菌素試驗(yàn)在免疫抑制兒童和嚴(yán)重播散性結(jié)核病患兒中常常表現(xiàn)為假陰性，兒童結(jié)核病較成人更難以診斷，誤診、漏診率非常高。
而且，結(jié)核病患兒臨床表現(xiàn)多種多樣，0-12個(gè)月的兒童結(jié)核病患者和10歲的兒童結(jié)核病患者的臨床表現(xiàn)可以完全不同，醫(yī)生有時(shí)不會(huì)想到孩子可能患有結(jié)核病，也就不會(huì)推薦做相應(yīng)的檢測(cè)。
治療手段同樣存在不足。
兒童結(jié)核病并非不治之癥，但由于許多醫(yī)院沒(méi)有兒童結(jié)核科，成人結(jié)核科醫(yī)生對(duì)兒童結(jié)核病不熟悉，對(duì)治療存在很多誤區(qū)。
其一是用藥劑量不足的問(wèn)題，“很多醫(yī)生會(huì)根據(jù)成人劑量推算兒童所需劑量，但我們都知道，成人藥量的計(jì)算體系和兒童的是兩碼事，尤其是一些低齡的孩子，還需要用體表面積進(jìn)行計(jì)算。”
還有一些醫(yī)生，對(duì)
藥物選擇和療程選擇不合理。“有些醫(yī)生特別懼怕副作用，會(huì)耽誤最好的治療時(shí)機(jī)。”盧水華說(shuō)，“其實(shí)大多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)兒童都是安全的，只要根據(jù)指南的劑量和方案使用，副作用其實(shí)比成人用藥還要小。”
“但很多醫(yī)生都不規(guī)范治療，要么用藥種類
不夠，要么劑量不足，這樣的事情大量存在，導(dǎo)致兒童結(jié)核病的診斷治療都有方方面面的問(wèn)題存在。”
不能及時(shí)診治兒童結(jié)核病，有時(shí)后果是十分嚴(yán)重的。由于免疫系統(tǒng)還沒(méi)有健全，結(jié)核病患兒更易出現(xiàn)全身播散型結(jié)核病，肺部癥狀也許很輕，但全身的病情卻可能很重，甚至可能已經(jīng)發(fā)生了結(jié)核性腦膜炎——這種疾病病死率很高，一個(gè)基于發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家總體數(shù)據(jù)的Meta分析顯示，兒童結(jié)核性腦膜炎的病死率高達(dá)19.3%；即使治好了結(jié)核病，中樞神經(jīng)致殘率也超過(guò)50%。
“很可惜，我們遇到過(guò)很多這樣的例子，小朋友已經(jīng)很嚴(yán)重了，甚至昏迷了，才送到我們醫(yī)院來(lái)。”
家長(zhǎng)：現(xiàn)在還有結(jié)核病嗎？我們都沒(méi)聽說(shuō)過(guò)！
對(duì)于兒童結(jié)核病的認(rèn)識(shí)不足不僅限于診治。
盧水華介紹道，事實(shí)上，在過(guò)去檢測(cè)手段還不豐富的時(shí)候，很多醫(yī)生都有兒童結(jié)核病的診斷意識(shí)，包括很多家長(zhǎng)也會(huì)注意結(jié)核病的防控，“那時(shí)候發(fā)病率高，醫(yī)生和社會(huì)對(duì)于兒童結(jié)核病的認(rèn)識(shí)都比較充分。”
盧水華前陣子去了一個(gè)幼兒園，其中一名小朋友得了結(jié)核病，他們給家長(zhǎng)進(jìn)行結(jié)核病宣教的時(shí)候，家長(zhǎng)非常驚訝地問(wèn)道：現(xiàn)在還有結(jié)核病嗎？我們都沒(méi)聽說(shuō)過(guò)！
“很多人都以為已經(jīng)消滅這個(gè)病了，看到孩子生病，都不會(huì)往這方面想，也不會(huì)往專科醫(yī)院送。”盧水華說(shuō)。
而即使在?？漆t(yī)院，結(jié)核相關(guān)科室和人員也在萎縮。
投身兒童結(jié)核病領(lǐng)域多年，盧水華親眼目睹了這一領(lǐng)域的發(fā)展變化，其中有不少都令人心酸。比如一些兒童醫(yī)院原先設(shè)置有結(jié)核科，現(xiàn)在大多改成了感染科，不少兒童感染科，甚至找不出一個(gè)能夠診治兒童結(jié)核病的醫(yī)生。
“現(xiàn)在會(huì)看結(jié)核病的醫(yī)生，年齡都偏大，我說(shuō)偏大，是指接近60歲。”盧水華說(shuō)，“年輕醫(yī)生都不愿意去看兒童結(jié)核病了。”
WHO目前已經(jīng)制定了兒童結(jié)核病零死亡藍(lán)圖。盧水華認(rèn)為，作為結(jié)核病患兒的首診者，臨床醫(yī)生、特別是兒科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分學(xué)習(xí)兒童結(jié)核病的特點(diǎn)，與結(jié)核病專科醫(yī)師共同努力，利用現(xiàn)有資源將多種診斷方法聯(lián)合起來(lái)，做到兒童結(jié)核病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，提高臨床確診率，及時(shí)有效治療，最終改善兒童結(jié)核病的預(yù)后。
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