大病補充醫(yī)療保險制度（以下簡稱大病補充保險）是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎上，對困難群眾的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用給予進一步保障的一項醫(yī)療保障制度，是基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補充。

　　“這項制度設計，在國內(nèi)尚無先例可循，是河南對全民醫(yī)保體系的一項重大制度性創(chuàng)新與探索，進一步筑牢、織密了社會醫(yī)療保障網(wǎng)。”河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石表示。

　　2014年以來，河南省政府在焦作市啟動困難群眾大病補充醫(yī)療保險試點，積極探索大病補充保險與精準扶貧的制度性結合、全民醫(yī)保體系的制度性完善，初步探索出了一條發(fā)揮政府作用、利用商業(yè)保險功能、解決困難群眾因病致貧問題的路子。

　　建立困難群眾大病補充保險制度，對減輕困難群眾大病醫(yī)療費用負擔，進一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。

　　給困難群眾“特惠”

　　數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在貧困人口中，因病致貧、因病返貧的高達42%，是貧困人口脫貧的最大制約。困難群眾收入低，即使他們都參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，但醫(yī)保支付比例有限，而且很多醫(yī)療費用難以納入醫(yī)保，有時高額的醫(yī)療費用仍然是導致他們陷入貧困、加劇貧困的主要原因。

　　焦作市為有效解決困難群眾看不起病，因病致貧、返貧問題，堅持“以人為本，保障最需”的原則，開展困難群眾大病大病補充保險，作為基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助等醫(yī)療保障制度的有益補充。

　　其中，基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險是“普惠制”，是針對包括困難群眾在內(nèi)的所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障；而大病補充保險是“特惠制”，是針對困難群眾等特殊群體建立的補充醫(yī)療保障，重點解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。

　　據(jù)了解，困難群眾大病補充保險制度建立以后，焦作市精準確定保障對象，將具有焦作市戶口，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的困難群眾且符合：城鄉(xiāng)最低生活保障對象；城市“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員三類條件之一的，納入大病補充保險保障對象，為貧困人口建立起制度化、常態(tài)化、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。

　　“通過開展這項工作，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，使貧困人口敢看病、能治病、治好病，也有效解決了貧困人口‘因病致貧和因病返貧’難題，也為河南省接下來在實現(xiàn)脫貧攻堅的目標任務上打下良好的基礎。”張若石說。

　　科學設立賠付標準

　　焦作市堅持“政府財力可承受、資金保障可持續(xù)”原則。即困難群眾大病補充保險的保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政承受能力、困難群眾擔負能力相適應，堅持合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，持續(xù)實施。

　　2016年，按照100元/年/人的籌資標準，由市、縣（市、區(qū)）財政按3:7的比例承擔，以后根據(jù)財政收入增速、保險賠付水平、醫(yī)療費用增長率等指標，動態(tài)調(diào)整年度籌資標準。

　　堅持“收支平衡、保本微利”原則。對商業(yè)保險機構盈利率提出明確要求和辦法，建立健全風險共擔機制、動態(tài)調(diào)整機制和醫(yī)療費用控制機制，合理控制保險盈利率，充分發(fā)揮保險基金的運行效益。

　　同時，商業(yè)保險要不斷提升服務能力和水平，提供“一站式”即時結算服務，使困難群眾能夠及時、便捷地得到補償。

　　另外，焦作市在實施大病補充保險制度上，科學設立賠付標準，合理制定大病補充保險理賠起付線、分段賠付比例及封頂線，原則上醫(yī)療費用越高賠付比例越高。根據(jù)運行情況對賠付標準進行動態(tài)調(diào)整，確保困難群眾住院大病患者實際自付醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的比例降低，大病醫(yī)療負擔明顯減輕。

　　據(jù)統(tǒng)計，2014年，焦作市困難群眾住院醫(yī)療的合規(guī)費用在1萬元以下的占87.9%，絕大部分達不到城鄉(xiāng)居民大病保險報銷的起付線。

　　因此，焦作市將大病補充保險的賠付起付線定為3000元，困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，合規(guī)醫(yī)療費用超過3000元但達不到城鄉(xiāng)居民大病保險報銷范圍的，首先由大病保險報銷，剩余部分由大病補充保險按政策賠付。

　　河南省醫(yī)改辦綜合組處長趙麗娟介紹，考慮到困難群眾人均年收入大部分都在3000元以下，目前大病補充保險的起付線暫按困難群眾人均年收入3000元的標準設定。“如果說一次看病沒有達到起付線標準，可以累計到年終一次性報銷。”

　　此外，“合理控制醫(yī)療費用”是整體制度設計中的重要一環(huán)。必須做到嚴格實行“基層首診、雙向轉診”分級診療制度，按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構——二級醫(yī)院-三級醫(yī)院的順序逐級轉診；開展簽約服務，優(yōu)先將困難群眾納入簽約服務范圍，并將困難群眾簽約率和服務質(zhì)量納入考核內(nèi)容；嚴格控制不合理醫(yī)療費用，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構自行承擔，且不計入大病補充保險報銷范圍。

　　大病補充保險顯成效

　　焦作市大病補充保險的實施，有效減輕了群眾的就醫(yī)負擔。據(jù)統(tǒng)計從2014年起，省政府在焦作啟動困難群眾大病補充保險試點后，從人保健康提供的數(shù)據(jù)中顯示，試點3年來，已累計完成賠付1.98萬人次，賠付困難群眾醫(yī)療費用1730多萬元，經(jīng)過多層次保障，一些高額醫(yī)療費用患者個人合規(guī)醫(yī)療費用負擔比例可降至10%左右，困難群眾疾病經(jīng)濟負擔明顯減輕。

　　其次，促進了政府主導與市場機制的有機結合。焦作市通過政府購買服務的方式開展大病補充保險工作，實行“政府主導、商業(yè)運作、管辦分開、政事分開”。這種機制創(chuàng)新，使得政府部門擺脫具體的事務性工作，進而集中精力制定完善政策和加強行業(yè)監(jiān)管，初步形成了政府監(jiān)管，審計部門審計，保監(jiān)局業(yè)務監(jiān)管，保險公司具體運作高效、透明的運行機制。

　　最后是曾強了對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的管控。商業(yè)保險公司具有嚴格的商業(yè)化管理模式和豐富的健康險理賠經(jīng)驗，患者在入院時需核對參保人員信息，在住院中進行醫(yī)療巡查，在結算時進行逐項核查費用，并定期抽查復核病歷。通過對患者住院的全過程監(jiān)管，有效的防范了風險，不合理醫(yī)療費用得到了控制，最終確保了醫(yī)保資金的支出安全。

　　如今，這條解決困難群眾因病致貧的路子正式在河南省全面推開，這也是2017年度河南省十大重點民生實事之首。而河南省困難群眾大病補充保險的起付線依舊是3000元，但報銷比例卻在逐級提高，3000～5000元（含5000元）部分按30%的比例報銷；5000～10000元（含10000元）部分按40%的比例報銷；10000～15000元（含15000元）部分按50%的比例報銷；15000～50000元（含50000元）部分按80%的比例報銷，50000元以上按90%的比例報銷，更是不設封頂線。