《醫(yī)學(xué)界》進(jìn)行了獨(dú)家解讀。

　　近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，醫(yī)保支付制度改革，過(guò)去一直在提，但國(guó)務(wù)院這樣的機(jī)構(gòu)下發(fā)的規(guī)范性文件，目前尚屬首次。

　　那么，醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容有哪些，都有哪些亮點(diǎn)？《醫(yī)學(xué)界》采訪了多位醫(yī)改專業(yè)人士，進(jìn)行了獨(dú)家解讀。

　　第一，對(duì)醫(yī)院形成激勵(lì)機(jī)制

　　《意見(jiàn)》提出：發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。

　　解讀：醫(yī)保支付方式改革，充分肯定了醫(yī)保“結(jié)余留用”的做法，這相當(dāng)于對(duì)廣泛存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二次議價(jià)”開(kāi)了個(gè)口子。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)的積極性，效果將十分顯著。

　　第二，不再是“醫(yī)保說(shuō)了算”

　　此次《意見(jiàn)》還提出，要建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制。

　　解讀：不少醫(yī)務(wù)人員都曾經(jīng)這樣吐槽過(guò)：“現(xiàn)在到醫(yī)院看病用藥不是醫(yī)生說(shuō)了算,而是醫(yī)保說(shuō)了算。”的確，醫(yī)保的資金管控十分嚴(yán)格，但是醫(yī)療行為又是醫(yī)生的事情，所以這兩方面怎么把它磨合起來(lái)就非常的困難。此次《意見(jiàn)》提出，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制，就十分重要。未來(lái)“醫(yī)保說(shuō)了算”的局面將被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制所取代。

　　第三，不再單一提“控費(fèi)”

　　《意見(jiàn)》還強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

　　解讀：將監(jiān)管的重點(diǎn)從醫(yī)療控費(fèi)，轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙控制，這一點(diǎn)意義很大。有利于提升醫(yī)保的管理水平，從原先的粗放式管理，走向精細(xì)化管理。

　　第四，公平的定價(jià)機(jī)制

　　開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。

　　解讀：按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎(chǔ)費(fèi)率公開(kāi)，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。這樣公開(kāi)透明的話，就比較容易建立一個(gè)公平的定價(jià)機(jī)制。

　　第五、向基層“付費(fèi)”

　　《意見(jiàn)》提到，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

　　解讀：把簽約居民的門診基金按人頭的支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?；颊呦蜥t(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。這就使得基層醫(yī)療在費(fèi)用的支付上享有更大的權(quán)力。更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如說(shuō)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要受到基層的“調(diào)控”。這對(duì)分級(jí)診療，把患者留在基層是有幫助的。

　　第六，接受社會(huì)監(jiān)督

　　加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　解讀：目前，醫(yī)保在接受社會(huì)監(jiān)控方面，相對(duì)比較保守。接受社會(huì)監(jiān)督，能讓醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行的情況公開(kāi)透明。

　　第七，避免醫(yī)院推諉病人

　　有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

　　解讀：這一提法比較新，有條件的地區(qū)可以探索。就是把點(diǎn)數(shù)法和預(yù)算總額管理和病種付費(fèi)相結(jié)合，這樣的話，就把總額控費(fèi)的范圍，從原來(lái)對(duì)每一個(gè)具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的指標(biāo)，擴(kuò)大到一個(gè)區(qū)域。這樣的話，可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在把總額用完后，推諉病人的情況。

　　毫無(wú)疑問(wèn)，此次《意見(jiàn)》的發(fā)布，表明醫(yī)保支付正迎來(lái)重大改革。對(duì)此，《醫(yī)學(xué)界》整合了多位醫(yī)療界專業(yè)人士的觀察和分析，并就《意見(jiàn)》發(fā)布后，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和患者的影響，進(jìn)行了闡述。

　　人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫：

　　支付方式改革的推進(jìn)，既提高醫(yī)?；鹗褂眯省⒖刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，也在一定程度上發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)調(diào)控作用，有力促進(jìn)和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

　　中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授：

　　支付方式的改革是一個(gè)根本，支付方式的改革，必然要牽涉到對(duì)于價(jià)格結(jié)構(gòu)體系的調(diào)整，而這個(gè)價(jià)格結(jié)構(gòu)體系的調(diào)整不是一次性的行動(dòng)，而是需要有一個(gè)合理的價(jià)格機(jī)制來(lái)作為一個(gè)保證。醫(yī)保和支付方力量的增長(zhǎng)，將會(huì)通過(guò)支付方式改革，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供方和藥品生產(chǎn)方施加壓力，來(lái)推動(dòng)下一步的改革。我覺(jué)得，醫(yī)保在今后醫(yī)改當(dāng)中它的作用會(huì)越來(lái)越加強(qiáng)。

　　陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)徐毓才：

　　醫(yī)保支付方式的改革，是醫(yī)改最核心的部分。能否充分發(fā)揮醫(yī)保的作用，對(duì)于解決新醫(yī)改提出的“看病貴、看病難”的問(wèn)題將會(huì)產(chǎn)生積極作用，對(duì)于規(guī)范下一步的醫(yī)保支付方式改革意義重大。醫(yī)保支付制度改革提了這么久，才出臺(tái)了規(guī)范性文件，說(shuō)明醫(yī)保支付方式改革很重要，國(guó)家對(duì)此也很謹(jǐn)慎。

　　東陽(yáng)市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)呂忠：

　　指導(dǎo)意見(jiàn)的方向，是讓醫(yī)保支付更合理，讓醫(yī)保費(fèi)用的管理更科學(xué)。難點(diǎn)是如何找到醫(yī)保與醫(yī)院共同能接受的點(diǎn)，如果開(kāi)始實(shí)施，醫(yī)保會(huì)加大對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，而醫(yī)院會(huì)利用醫(yī)保監(jiān)管資源不足尋找自己的利益。醫(yī)保與醫(yī)院為各自利益激烈博弈，最終推動(dòng)改革成功。

　　此外，《意見(jiàn)》實(shí)施后，對(duì)于醫(yī)院、醫(yī)生和患者等各方面的影響，《醫(yī)學(xué)界》采訪了臺(tái)灣某醫(yī)療集團(tuán)的專家，就這一話題進(jìn)行了探討。

　　專家表示，此番《意見(jiàn)》提出的做法，是過(guò)去的改良與深化，核心目的就是”控費(fèi)，控增長(zhǎng)”，這與國(guó)際上的普遍做法是類似的。

　　對(duì)于醫(yī)院而言，經(jīng)營(yíng)管理上的難度肯定會(huì)加大，醫(yī)院會(huì)逐步正視醫(yī)療聯(lián)合體的作用；另一方面，醫(yī)院“跑馬圈地”的行動(dòng)會(huì)提速，但關(guān)鍵還是在于內(nèi)部管理機(jī)制的改變以及成本管控能力的提升。其核心的議題在于：

　　1.醫(yī)療效率的提升：自患者來(lái)源的調(diào)控，疾病復(fù)雜度，醫(yī)療內(nèi)容投入的有效性，成本的管控等等著手，簡(jiǎn)而言之，不僅要看質(zhì)量還要看成本；

　　2.病種費(fèi)用成本效益的精算；

　　3.醫(yī)療服務(wù)量的增長(zhǎng)合理性，醫(yī)療項(xiàng)目結(jié)構(gòu)比例調(diào)整；

　　4.非醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目或者自費(fèi)、商?；颊叩膬?yōu)先性大幅提高；

　　5.協(xié)商機(jī)制需要資源籌碼準(zhǔn)備：控制區(qū)域整體總額會(huì)涉及的調(diào)控機(jī)制會(huì)更為復(fù)雜，其中協(xié)商機(jī)制會(huì)是關(guān)鍵，同區(qū)域醫(yī)聯(lián)體間的資源競(jìng)爭(zhēng)，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)商機(jī)制的建立；

　　6.科室經(jīng)營(yíng)績(jī)效的指標(biāo)改變（會(huì)直接影響醫(yī)生的決策方式及自由度）。