關(guān)于財政投入醫(yī)改這個事兒，咱別總是記著怎么要錢，而忽略了如何花錢。這就像，做父母的只知道嘩嘩地給孩子錢，花在哪兒卻不上心，培養(yǎng)孩子科學(xué)理財什么的更是沒想過。錢白扔了聽個響，不是最糟糕的；養(yǎng)出紈绔子弟，甚至廢物點心，才是最糟心的。

　　花錢是個技術(shù)活。本期推文，以一地方醫(yī)改案例說明，財政投入不得法，問題還沒解決的同時，竟還有所加重。恩，反面教材也是教材。

　　新醫(yī)改以來，政府投入不足一直被認(rèn)為是導(dǎo)致人民群眾“看病難、看病貴”的主要成因。因此，加大政府財政投入成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的共識。但中央和地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入的逐年增加，卻遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期效果?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沒有減輕，分級診療、有序就醫(yī)秩序尚未形成，就醫(yī)仍往大醫(yī)院集中。

　　W市的經(jīng)驗將為我們呈現(xiàn)出一個現(xiàn)實的案例，單純加大政府財政投入并不能有效解決看病難、看病貴，反而使問題更加嚴(yán)重。

　　一是對供方的投入，致力于保障公立醫(yī)院，特別是公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入來源，無法提高醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，進(jìn)而也無法滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求；

　　二是對需方的投入，醫(yī)保如果無法有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療也將無法避免。再多的投入也無異于“揚(yáng)湯止沸”。

　　當(dāng)然，W市婦幼保健院的做法也為當(dāng)前公立醫(yī)院改革提供了樣本，創(chuàng)新以患者為中心的運(yùn)營模式和績效管理制度來為醫(yī)院創(chuàng)收、使醫(yī)生靠醫(yī)療服務(wù)來拉大收入差距，才能有助于實現(xiàn)患者、醫(yī)生和醫(yī)院的共贏。

　　以下將從三個方面來具體分析以“高財政投入”為特點的W市在解決居民看病就醫(yī)上的醫(yī)療服務(wù)表現(xiàn)。

　　一、加大財政投入不是“靈丹妙藥”

　　W市是我國西部的一座新型工業(yè)城市，礦產(chǎn)資源豐富，人民生活水平較高，財政資金充裕，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入大。2012年W市衛(wèi)生事業(yè)總支出4.7億元，占財政總支出的5.9％，占GDP的0.9%。其中，3.7億元用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出，1.0億元用于公共衛(wèi)生支出。在人均政府衛(wèi)生支出上，2012年，W市為1894元，遠(yuǎn)高于全國的623元和其所在省份的820元。

　　醫(yī)療衛(wèi)生財政的高比例投入并沒有有效緩解“看病難、看病貴”，反而問題更嚴(yán)重。大量的W市居民選擇前往市外，尤其是臨近省份的省會城市就醫(yī)。2012年，W市常住居民市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均就診次數(shù)為3.99次，低于全國的5.1次，且沒有證據(jù)表明W市居民的醫(yī)療需求顯著低于全國水平，這一較大的差異現(xiàn)象從側(cè)面反映出了W市的患者外流問題。

　　從來自醫(yī)保的數(shù)據(jù)看，2012年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者異地就醫(yī)人次占就醫(yī)總?cè)舜蔚?7.2%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者異地就醫(yī)人次占就醫(yī)總?cè)舜蔚?4.1%。醫(yī)保參保者的高異地就醫(yī)人次比帶走了其2倍以上的醫(yī)?；鹫急取?012年，城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出占總支出的34.6%，僅鄰近省份的兩家定點醫(yī)院就占職工住院統(tǒng)籌支出總額的20.0%。類似的，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出占總支出的36.6%，鄰近省份兩家醫(yī)院占城鄉(xiāng)居民住院統(tǒng)籌支出總額的23.8%。

　　綜合醫(yī)院的人均醫(yī)藥費(fèi)用逐年上升，高于全國平均水平。2012年W市綜合醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥費(fèi)202.1元，全國為198.4元，W市住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用7548.9元，全國為7403.5元。其中，W市住院病人藥占比51.3%，遠(yuǎn)高于全國的41.0%。

　　除此之外，較高的住院率更進(jìn)一步加重了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2012年W市城鎮(zhèn)職工百人住院率為17.9%，平均每6個人就有一人住過院。W市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診人次僅占就醫(yī)總?cè)舜蔚?1.7％，住院人次占比高達(dá)69.5%，大部分醫(yī)保病人不經(jīng)門診直接住院?？梢酝茢啵绱烁叩淖≡郝试诤艽蟪潭壬显从卺t(yī)院虛掛病床和誘導(dǎo)住院。

　　虛高的住院率意味著醫(yī)保部門要為過度醫(yī)療支付費(fèi)用并造成醫(yī)?；鸬膰?yán)重浪費(fèi)。加上高比例的患者選擇異地就醫(yī)，W市醫(yī)?；鸩豢沙掷m(xù)。2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均已出現(xiàn)收不抵支。其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已出現(xiàn)穿底危機(jī)，2011、2012年醫(yī)保累計結(jié)余均為負(fù)值。

　　可以說，W市醫(yī)療衛(wèi)生財政高投入既沒有從供方上提高醫(yī)療服務(wù)能力，留住本地居民市內(nèi)就診；也沒有從需方切實做好醫(yī)保支付方式改革。

　　二、公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)嚴(yán)重萎縮

　　意在打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療服務(wù)提供掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，最后演變成了財政養(yǎng)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)人。機(jī)構(gòu)人浮于事，經(jīng)營狀況不佳，嚴(yán)重抑制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的提高，進(jìn)一步加劇了大醫(yī)院看病難、看病貴。

　　W市公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存嚴(yán)重依賴政府財政補(bǔ)貼。2012年，財政補(bǔ)貼收入占公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的34.9%，靠財政補(bǔ)貼維持運(yùn)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尤為明顯，這一比例高達(dá)54.0%，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)貼的大部分用于人員支出，占84.8%。“財政養(yǎng)人”最直接的結(jié)果是，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)方面的作用不盡人意，占全市總床位數(shù)的5.2%和占全市總衛(wèi)技人員數(shù)的3.2%，門急診服務(wù)量占比也僅為3.4%。

　　以轄區(qū)內(nèi)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，這家共有15名員工的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2012年總收入約為170萬元，其中，70萬元來自于社區(qū)覆蓋人口所得的公共衛(wèi)生補(bǔ)助收入，約占41.2%；50-60萬元來自于業(yè)務(wù)收入，占比不足，僅35.0%。另一轄區(qū)內(nèi)的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況更為糟糕，2012年總收入水平均不足10萬元，5家機(jī)構(gòu)共有編制人員57人，其基本工資和績效工資均由財政供養(yǎng)。

　　如此一來，“大鍋飯”體制下必然毫無任何激勵機(jī)制可言，醫(yī)務(wù)人員無動力也無積極性提高醫(yī)療服務(wù)水平。而行政性的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是推動這一局面的重要因素，按照W市《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革試點方案》要求，每個街道辦事處所轄范圍內(nèi)設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這使得部分公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際上由公立醫(yī)院所辦，兩者在人員、醫(yī)療資源和財務(wù)上共享。但對于患者來說，在相同的交通距離下，會更加青睞醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也就只能承擔(dān)一些基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。

　　公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的逐漸萎縮為私營診所留有了發(fā)展空間。對于感冒等輕微病癥來說，居民往往以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量以及便捷程度作為首要的考慮因素，許多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過更高性價比的服務(wù)來吸引患者。2012年底，W市共有250家民營診所、門診部和醫(yī)務(wù)室，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的68.2%和總診療人次的69.3%。

　　但在目前財政和醫(yī)保政策都向公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜的情況下，私營診所、門診部和醫(yī)務(wù)室無法成為門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，長期發(fā)展前景并不樂觀，而醫(yī)院聯(lián)合公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的做法又進(jìn)一步加劇了市場競爭的不公平性。

　　三、婦幼成公立醫(yī)院改革先鋒

　　一項好的改革措施的實施往往得益于一位有遠(yuǎn)見且強(qiáng)勢的領(lǐng)導(dǎo)，W市婦幼保健院也不例外。通過醫(yī)院運(yùn)營模式的創(chuàng)新而不是依靠財政投入，W市婦幼保健院探索出一條提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、增加醫(yī)院收入的有效途徑。

　　與全國高達(dá)47%的高剖宮產(chǎn)率相比（指2010年前后），W市婦幼保健院孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率僅在35%左右。W市婦幼保健院的主要做法是，以孕產(chǎn)婦為中心，圍繞其產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后提供一系列的創(chuàng)新服務(wù)，如提供生產(chǎn)導(dǎo)樂及護(hù)理服務(wù)以降低孕婦的恐懼感。我們實地調(diào)研了解到，一位順產(chǎn)婦從確定懷孕到完成生產(chǎn)的全程服務(wù)所需花費(fèi)約為5000-6000元，其中約有3000元以上是配套服務(wù)。這些服務(wù)不僅給孕產(chǎn)婦帶去了便利，也為婦幼保健院增加了收入。

　　除此之外，W市婦幼保健院還通過自主創(chuàng)新實施了一套頗有成效的績效考核制度，不僅拉開了職工的收入差距，帶動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，還有助于提升婦幼保健院的服務(wù)水平。這套簡稱為“科室薪酬分配有系數(shù)、平衡計分卡有分?jǐn)?shù)、個人崗位有參數(shù)”的考評方法，醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收指標(biāo)不足40%，其他諸如醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和病人滿意度等指標(biāo)占到60%以上。經(jīng)過10年的運(yùn)行，婦幼保健院醫(yī)生的收入差距最高達(dá)到了20-30倍。

　　績效管理制度的實施成效顯著，市婦幼保健院業(yè)務(wù)量實現(xiàn)了大幅增長。2007-2012年，婦幼保健院診療人數(shù)和總收入年均增長速度分別達(dá)到了21.2%和37.7%。其中，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入年均增長速度高達(dá)34.2%。

　　在我們調(diào)研期間，這位院長剛調(diào)任至W市人民醫(yī)院，并計劃在人民醫(yī)院實施類似的一套績效考核制度，力爭使員工人均年收入達(dá)到9萬元。

　　W市婦幼保健院的案例表明，在現(xiàn)有的體制下，公立醫(yī)院的改革創(chuàng)新在很大程度上取決于領(lǐng)導(dǎo)的個人能力，即使沒有財政太多投入，通過管理體制的改革也能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療收入的快速增長。但現(xiàn)有的體制也在很大程度上限制了個人能力的更大施展空間，如用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)。如果突破體制的限制，一定能夠做得更好。

　　四、結(jié)論

　　意在緩解老百姓“看病難、看病貴”，W市加大政府投入的做法反而加劇了這一問題的嚴(yán)峻性。主要表現(xiàn)在，患者外流嚴(yán)重、過度醫(yī)療凸顯、醫(yī)保基金入不敷出。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的弱化更進(jìn)一步惡化了這一狀況，分級診療無從談起。

　　根本性原因在于，以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場，嚴(yán)重依賴以藥養(yǎng)醫(yī)和財政撥款。而在傳統(tǒng)的事業(yè)單位編制管理體制下，醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制扭曲，無動力也無積極性提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，也就無法滿足本地居民的醫(yī)療需求。同時，促進(jìn)民營醫(yī)院參與公平競爭的機(jī)制尚未形成，社會資本辦醫(yī)面對的“玻璃門”仍未消除。目前來看，加大政府投入絕非解決之道。

　　由此，我們建議：

　　首先，不反對加大政府財政投入，但政府醫(yī)療衛(wèi)生財政的投入應(yīng)更多地投向需方，而不是包養(yǎng)供方。讓醫(yī)保基金跟人走，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療資源配置中的作用，培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意識地通過醫(yī)療服務(wù)的競爭獲取醫(yī)?；鸬氖杖?。同時，結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)方式改革，針對過度住院問題，建議建立門診統(tǒng)籌制度并不斷完善當(dāng)前推行的DRG支付制度。

　　其次，打破公立醫(yī)院事業(yè)單位編制管理，建立激勵相容機(jī)制。“鐵飯碗”最典型的特征是養(yǎng)懶漢，要想提高本地醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，留住外出就醫(yī)患者，不是靠外力來推動，而是靠其自身的積極性。唯有“能上能下、優(yōu)勝劣汰”的機(jī)制方能實現(xiàn)。

　　同時，放開醫(yī)保定點的限制，鼓勵醫(yī)生開設(shè)私人診所，對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，才能有助于滿足本地居民的醫(yī)療需求。

　　最后，推廣婦幼保健院的做法。婦幼保健院創(chuàng)新的服務(wù)模式以及績效考核制度，是公立醫(yī)院改革的有益探索。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點關(guān)注和發(fā)展常見病、多發(fā)病的科室建設(shè)，以W市的養(yǎng)老服務(wù)需求為例，2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出中，退休人員的支出比重為45.3%，老年人口“住院時間長、醫(yī)療花費(fèi)高”的特征，不僅占據(jù)了大量的醫(yī)療資源，而且花去了大量的醫(yī)?；?，這就為專業(yè)的老年康復(fù)和護(hù)理提供了可發(fā)展的空間。同時，推進(jìn)養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的發(fā)展也有助于滿足人們多元化、多層次的健康醫(yī)療需求的需要。