新醫(yī)改以來，政府投入不足一直被認為是導致人民群眾“看病難、看病貴”的主要成因。因此，加大政府財政投入成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的共識。但中央和地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入的逐年增加，卻遠未達到預期效果。患者醫(yī)療費用的經濟負擔沒有減輕，分級診療、有序就醫(yī)秩序尚未形成，就醫(yī)仍往大醫(yī)院集中。

　　W市的經驗將為我們呈現(xiàn)出一個現(xiàn)實的案例，單純加大政府財政投入并不能有效解決看病難、看病貴，反而使問題更加嚴重。

　　一是對供方的投入，致力于保障公立醫(yī)院，特別是公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入來源，無法提高醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務的積極性，進而也無法滿足患者的醫(yī)療服務需求；

　　二是對需方的投入，醫(yī)保如果無法有效規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，醫(yī)療機構誘導需求和過度醫(yī)療也將無法避免。再多的投入也無異于“揚湯止沸”。

　　當然，W市婦幼保健院的做法也為當前公立醫(yī)院改革提供了樣本，創(chuàng)新以患者為中心的運營模式和績效管理制度來為醫(yī)院創(chuàng)收、使醫(yī)生靠醫(yī)療服務來拉大收入差距，才能有助于實現(xiàn)患者、醫(yī)生和醫(yī)院的共贏。

　　以下將從三個方面來具體分析以“高財政投入”為特點的W市在解決居民看病就醫(yī)上的醫(yī)療服務表現(xiàn)。

　　一、加大財政投入不是“靈丹妙藥”

　　W市是我國西部的一座新型工業(yè)城市，礦產資源豐富，人民生活水平較高，財政資金充裕，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入大。2012年W市衛(wèi)生事業(yè)總支出4.7億元，占財政總支出的5.9％，占GDP的0.9%。其中，3.7億元用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出，1.0億元用于公共衛(wèi)生支出。在人均政府衛(wèi)生支出上，2012年，W市為1894元，遠高于全國的623元和其所在省份的820元。

　　醫(yī)療衛(wèi)生財政的高比例投入并沒有有效緩解“看病難、看病貴”，反而問題更嚴重。大量的W市居民選擇前往市外，尤其是臨近省份的省會城市就醫(yī)。2012年，W市常住居民市內醫(yī)療機構人均就診次數(shù)為3.99次，低于全國的5.1次，且沒有證據(jù)表明W市居民的醫(yī)療需求顯著低于全國水平，這一較大的差異現(xiàn)象從側面反映出了W市的患者外流問題。

　　從來自醫(yī)保的數(shù)據(jù)看，2012年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者異地就醫(yī)人次占就醫(yī)總人次的17.2%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者異地就醫(yī)人次占就醫(yī)總人次的14.1%。醫(yī)保參保者的高異地就醫(yī)人次比帶走了其2倍以上的醫(yī)?；鹫急?。2012年，城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出占總支出的34.6%，僅鄰近省份的兩家定點醫(yī)院就占職工住院統(tǒng)籌支出總額的20.0%。類似的，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出占總支出的36.6%，鄰近省份兩家醫(yī)院占城鄉(xiāng)居民住院統(tǒng)籌支出總額的23.8%。

　　綜合醫(yī)院的人均醫(yī)藥費用逐年上升，高于全國平均水平。2012年W市綜合醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥費202.1元，全國為198.4元，W市住院病人人均醫(yī)藥費用7548.9元，全國為7403.5元。其中，W市住院病人藥占比51.3%，遠高于全國的41.0%。

　　除此之外，較高的住院率更進一步加重了群眾的就醫(yī)負擔。2012年W市城鎮(zhèn)職工百人住院率為17.9%，平均每6個人就有一人住過院。W市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診人次僅占就醫(yī)總人次的21.7％，住院人次占比高達69.5%，大部分醫(yī)保病人不經門診直接住院?？梢酝茢?，如此高的住院率在很大程度上源于醫(yī)院虛掛病床和誘導住院。

　　虛高的住院率意味著醫(yī)保部門要為過度醫(yī)療支付費用并造成醫(yī)?；鸬膰乐乩速M。加上高比例的患者選擇異地就醫(yī)，W市醫(yī)?；鸩豢沙掷m(xù)。2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均已出現(xiàn)收不抵支。其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已出現(xiàn)穿底危機，2011、2012年醫(yī)保累計結余均為負值。

　　可以說，W市醫(yī)療衛(wèi)生財政高投入既沒有從供方上提高醫(yī)療服務能力，留住本地居民市內就診；也沒有從需方切實做好醫(yī)保支付方式改革。

　　二、公立基層醫(yī)療機構業(yè)務嚴重萎縮

　　意在打破醫(yī)療機構收入與醫(yī)療服務提供掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革，最后演變成了財政養(yǎng)機構、養(yǎng)人。機構人浮于事，經營狀況不佳，嚴重抑制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務能力的提高，進一步加劇了大醫(yī)院看病難、看病貴。

　　W市公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構生存嚴重依賴政府財政補貼。2012年，財政補貼收入占公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總收入的34.9%，靠財政補貼維持運營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尤為明顯，這一比例高達54.0%，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政補貼的大部分用于人員支出，占84.8%。“財政養(yǎng)人”最直接的結果是，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在提供醫(yī)療服務方面的作用不盡人意，占全市總床位數(shù)的5.2%和占全市總衛(wèi)技人員數(shù)的3.2%，門急診服務量占比也僅為3.4%。

　　以轄區(qū)內某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，這家共有15名員工的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，2012年總收入約為170萬元，其中，70萬元來自于社區(qū)覆蓋人口所得的公共衛(wèi)生補助收入，約占41.2%；50-60萬元來自于業(yè)務收入，占比不足，僅35.0%。另一轄區(qū)內的5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的情況更為糟糕，2012年總收入水平均不足10萬元，5家機構共有編制人員57人，其基本工資和績效工資均由財政供養(yǎng)。

　　如此一來，“大鍋飯”體制下必然毫無任何激勵機制可言，醫(yī)務人員無動力也無積極性提高醫(yī)療服務水平。而行政性的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是推動這一局面的重要因素，按照W市《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革試點方案》要求，每個街道辦事處所轄范圍內設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這使得部分公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心實際上由公立醫(yī)院所辦，兩者在人員、醫(yī)療資源和財務上共享。但對于患者來說，在相同的交通距離下，會更加青睞醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也就只能承擔一些基本公共衛(wèi)生服務的職能。

　　公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務的逐漸萎縮為私營診所留有了發(fā)展空間。對于感冒等輕微病癥來說，居民往往以醫(yī)療機構的服務質量以及便捷程度作為首要的考慮因素，許多民營醫(yī)療機構通過更高性價比的服務來吸引患者。2012年底，W市共有250家民營診所、門診部和醫(yī)務室，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總床位數(shù)的68.2%和總診療人次的69.3%。

　　但在目前財政和醫(yī)保政策都向公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜的情況下，私營診所、門診部和醫(yī)務室無法成為門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點機構，長期發(fā)展前景并不樂觀，而醫(yī)院聯(lián)合公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的做法又進一步加劇了市場競爭的不公平性。

　　三、婦幼成公立醫(yī)院改革先鋒

　　一項好的改革措施的實施往往得益于一位有遠見且強勢的領導，W市婦幼保健院也不例外。通過醫(yī)院運營模式的創(chuàng)新而不是依靠財政投入，W市婦幼保健院探索出一條提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務、增加醫(yī)院收入的有效途徑。

　　與全國高達47%的高剖宮產率相比（指2010年前后），W市婦幼保健院孕產婦剖宮產率僅在35%左右。W市婦幼保健院的主要做法是，以孕產婦為中心，圍繞其產前、產中和產后提供一系列的創(chuàng)新服務，如提供生產導樂及護理服務以降低孕婦的恐懼感。我們實地調研了解到，一位順產婦從確定懷孕到完成生產的全程服務所需花費約為5000-6000元，其中約有3000元以上是配套服務。這些服務不僅給孕產婦帶去了便利，也為婦幼保健院增加了收入。

　　除此之外，W市婦幼保健院還通過自主創(chuàng)新實施了一套頗有成效的績效考核制度，不僅拉開了職工的收入差距，帶動了醫(yī)務人員的積極性，還有助于提升婦幼保健院的服務水平。這套簡稱為“科室薪酬分配有系數(shù)、平衡計分卡有分數(shù)、個人崗位有參數(shù)”的考評方法，醫(yī)療服務創(chuàng)收指標不足40%，其他諸如醫(yī)療質量、服務態(tài)度和病人滿意度等指標占到60%以上。經過10年的運行，婦幼保健院醫(yī)生的收入差距最高達到了20-30倍。

　　績效管理制度的實施成效顯著，市婦幼保健院業(yè)務量實現(xiàn)了大幅增長。2007-2012年，婦幼保健院診療人數(shù)和總收入年均增長速度分別達到了21.2%和37.7%。其中，醫(yī)療業(yè)務收入年均增長速度高達34.2%。

　　在我們調研期間，這位院長剛調任至W市人民醫(yī)院，并計劃在人民醫(yī)院實施類似的一套績效考核制度，力爭使員工人均年收入達到9萬元。

　　W市婦幼保健院的案例表明，在現(xiàn)有的體制下，公立醫(yī)院的改革創(chuàng)新在很大程度上取決于領導的個人能力，即使沒有財政太多投入，通過管理體制的改革也能夠實現(xiàn)醫(yī)療收入的快速增長。但現(xiàn)有的體制也在很大程度上限制了個人能力的更大施展空間，如用人自主權和收入分配自主權。如果突破體制的限制，一定能夠做得更好。

　　四、結論

　　意在緩解老百姓“看病難、看病貴”，W市加大政府投入的做法反而加劇了這一問題的嚴峻性。主要表現(xiàn)在，患者外流嚴重、過度醫(yī)療凸顯、醫(yī)?；鹑氩环蟪?。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的弱化更進一步惡化了這一狀況，分級診療無從談起。

　　根本性原因在于，以公立醫(yī)院為主導的醫(yī)療服務市場，嚴重依賴以藥養(yǎng)醫(yī)和財政撥款。而在傳統(tǒng)的事業(yè)單位編制管理體制下，醫(yī)務人員激勵機制扭曲，無動力也無積極性提供高質量的醫(yī)療服務，也就無法滿足本地居民的醫(yī)療需求。同時，促進民營醫(yī)院參與公平競爭的機制尚未形成，社會資本辦醫(yī)面對的“玻璃門”仍未消除。目前來看，加大政府投入絕非解決之道。

　　由此，我們建議：

　　首先，不反對加大政府財政投入，但政府醫(yī)療衛(wèi)生財政的投入應更多地投向需方，而不是包養(yǎng)供方。讓醫(yī)保基金跟人走，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療資源配置中的作用，培養(yǎng)醫(yī)療機構有意識地通過醫(yī)療服務的競爭獲取醫(yī)?；鸬氖杖?。同時，結合醫(yī)保付費方式改革，針對過度住院問題，建議建立門診統(tǒng)籌制度并不斷完善當前推行的DRG支付制度。

　　其次，打破公立醫(yī)院事業(yè)單位編制管理，建立激勵相容機制。“鐵飯碗”最典型的特征是養(yǎng)懶漢，要想提高本地醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平，留住外出就醫(yī)患者，不是靠外力來推動，而是靠其自身的積極性。唯有“能上能下、優(yōu)勝劣汰”的機制方能實現(xiàn)。

　　同時，放開醫(yī)保定點的限制，鼓勵醫(yī)生開設私人診所，對民營醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構一視同仁，才能有助于滿足本地居民的醫(yī)療需求。

　　最后，推廣婦幼保健院的做法。婦幼保健院創(chuàng)新的服務模式以及績效考核制度，是公立醫(yī)院改革的有益探索。建議醫(yī)療機構重點關注和發(fā)展常見病、多發(fā)病的科室建設，以W市的養(yǎng)老服務需求為例，2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲋?，退休人員的支出比重為45.3%，老年人口“住院時間長、醫(yī)療花費高”的特征，不僅占據(jù)了大量的醫(yī)療資源，而且花去了大量的醫(yī)?；?，這就為專業(yè)的老年康復和護理提供了可發(fā)展的空間。同時，推進養(yǎng)老院、臨終關懷機構的發(fā)展也有助于滿足人們多元化、多層次的健康醫(yī)療需求的需要。

　　本文作者朱鳳梅、黃斯涅為中國社科院公共政策研究中心研究助理；朱恒鵬為中國社會科學院經濟研究所副所長，公共政策研究中心主任。