麻醉師，手術室里的“總指揮”

　　他們不僅要保證病人在手術過程中無痛感，還要隨時監(jiān)測，確保病人體征平穩(wěn)

　　佛山市婦幼保健院副主任醫(yī)師劉吉平正在監(jiān)測手術中患者的生命體征

　　“血壓下降到0了，心跳驟停了，馬上搶救。”在手術室里，最驚心動魄的莫過于躺在手術臺上的病人突發(fā)這種狀況。接下來你會看到，醫(yī)生除顫、氣管插管、心肺復蘇等等。當然，現(xiàn)實生活中，作為普通人，你很難見到這樣真實的場景，這些影像多半來自于電視電影中。大多數(shù)人誤以為實施這個過程的是外科醫(yī)生，其實，真正主導且關注一切生命體征以及進行急救的都是麻醉師。“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命。”佛山市婦幼保健院麻醉科主任劉吉平說，只有行內(nèi)人才知道，麻醉師才是一臺手術中的總指揮。

　　一臺手術中麻醉師不僅要保證病人在手術過程中無痛感，還要眼觀六路，耳聽八方，隨時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、出血量……保證病人生命體征平穩(wěn)，并隨時準備與突如其來的狀況打一場“硬仗”。

　　現(xiàn)場

　　一場手術，他們從頭跟到尾

　　下午2：30，佛山市婦幼保健院9樓的手術室里，3臺手術在同時開工。麻醉科副主任醫(yī)師張榮穿好手術服，戴好帽子和口罩，走進手術室。70多歲的阿婆已經(jīng)躺在手術臺上，身材瘦小的她，受子宮膨出的折磨有10年之久。今天要做的手術就是陰式全子宮切除，陰道閉鎖、會陰修補。“老人家還合并高血壓，動脈硬化，所以我們要控制血壓波動。”對于他們來說，這個手術難度不大。手術臺的右手邊是器械護士，旁邊的臺上擺放著手術中用的器械和藥物。

　　“阿婆，有沒有不舒服，不舒服要出聲啊。等下會在你手上打針，有點痛啊。”護士在旁邊交代的時候，張榮開始戴手套準備麻醉。在手術前，作為這臺手術的麻醉醫(yī)生，已經(jīng)提前做好了準備工作。病人的身高、體重、病史以及合并癥等情況，都要了如指掌。“如果有合并癥如高血壓、糖尿病、冠心病等，我們就要提前做好麻醉方案，實施何種麻醉，用何種藥物，藥物劑量如何，術中可能存在哪些情況。”張榮說。

　　消毒后就正式進入了麻醉階段。“阿姨，現(xiàn)在要開始麻醉了，有點痛，不要動，忍忍啊。”張榮一邊安慰一邊將類似針筒，但是比普通針筒更粗的硬膜外穿刺針扎入患者的后腰部位。“有點酸脹啊。”推藥的過程，并不長。手術使用的是硬膜外麻醉。將麻藥注入到硬膜外腔，阻滯神經(jīng)根起到麻醉效果，硬膜外麻醉也就是大家俗稱的“半身麻醉”。

　　在手術床頭的位置是各種麻醉設備。有監(jiān)護儀、麻醉機、肌松檢測儀、快速血糖儀、血氣分析儀、血壓計、除顫儀、呼吸氣囊等等儀器，隨時監(jiān)測病人在手術中的生命體征。“我們要隨時注意患者的各項生命體征，呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等等。”

　　“嘟……嘟……嘟……”監(jiān)護儀顯示的心跳非常平穩(wěn)，每分鐘78下。血氧飽和度為97%，血壓為155/92。“阿婆冷不冷？下面痛不痛。”14：52，一再確定麻醉真正開始生效后，主刀醫(yī)生開始進入角色。而麻醉師最緊張的工作也才進入軌道。“麻醉就像開飛機，起飛和降落風險最多。”劉吉平如此形容。

　　張榮一再確定麻醉起效后，特別叮囑主刀醫(yī)生。“不要著急，老人家麻醉起效會比較慢。”之后，她再一次看看床頭的監(jiān)護儀，開始準備推鎮(zhèn)靜藥。“這個鎮(zhèn)靜藥幫助她放松，現(xiàn)在她血壓有點高。”幾分鐘后，監(jiān)護儀顯示血壓為112/73，血氧飽和度為100%，心率仍然為每分鐘79次。“手術可能持續(xù)2- 3個小時。”張榮說，對他們來說，這樣的手術是家常便飯。平均一天這里要做6-7臺手術。

　　突破

　　為胎兒切腫瘤，用羊做麻醉試驗

　　真正的高難度手術，要算是在6年前，佛山市婦幼保健院成功實施的全國甚至亞洲聞名的亞洲首例開放式胎兒手術。一下子打開了胎兒醫(yī)學的大門。“很多手術無法做的原因就是突破不了麻醉的困難。”說起當時的首例手術，劉吉平頗為自豪，他以及團隊攻克了麻醉界胎兒醫(yī)學界的難題。

　　“國內(nèi)沒有成功案例，國外的經(jīng)驗也不多。所以當時只能查閱文獻，自己摸索。”劉吉平說，為了保證手術順利進行，麻醉的難題必須先解決。胎兒麻醉與成人不同，不能靜脈用藥，必須通過母體傳導，并且讓麻醉的效果在胎兒身上起效。“這個用藥要非常準確，既要保證母體麻醉效果，無痛，又要保證胎兒也沒有疼痛。”劉吉平說，這個度的拿捏非常關鍵，如果麻醉深度不夠，母體感受到疼痛就會帶來子宮收縮，隨之而來的就是胎盤剝離，胎兒就會有生命危險；如果深度沒有足夠到胎兒鎮(zhèn)痛效果，胎兒疼痛也會引起胎心音過快，從而也會導致胎盤剝離。“麻醉對心臟有抑制功能，如果麻醉深度太大，可能引起心跳停止。”最后，劉吉平準備了充足的方案后，又通過提前的實驗保證麻醉順利。“在動物羊身上做了實驗，看胎羊是否有痛感。”

　　時間回溯到2011年，肖女士在懷孕20周左右的時候，胎兒被發(fā)現(xiàn)左側肺葉上長了一個荔枝大小的腫瘤，兩個月里逐漸把她的心臟向右側推移。“一旦心臟被過度擠壓，將會出現(xiàn)心律異常，隨時危及到生命。”佛山市婦幼保健院產(chǎn)科主任劉正平表示，“當時要想保住孩子，必須通過手術，而采用開放式胎兒手術，才能成功切除腫瘤。”開放式胎兒手術，即在全麻下將產(chǎn)婦腹壁、子宮切開，不取出胎兒，通過臍帶供氧和麻醉，打開胎兒胸腔切除腫瘤?？p合后，胎兒在母體內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，直到分娩。

　　5月15日，肖女士挺著懷孕28周的大肚子進行了手術。手術在孕婦全麻狀態(tài)下，首先由產(chǎn)科醫(yī)生將孕婦的腹部、子宮依次打開，取出胎兒的左手進行生命體征檢測，最后打開胎兒的胸腔。“在這個過程中，我們對母體進行了麻醉深度監(jiān)測、生理指標如呼吸、心跳、血壓、血氧飽和度等的監(jiān)測，以及胎兒的胎心監(jiān)測等保證母體和胎兒生命體征平穩(wěn)。”

　　接著由外科醫(yī)生用棉簽操作切除胎兒腫瘤。手術中，胎兒一直處于母體子宮內(nèi)，只有部分手和腹部暴露在空氣中。據(jù)介紹，這次手術耗時將近兩個小時，其中外科為胎兒切除腫瘤用時29分鐘。整個手術過程要嚴格控制手術時間。“如果胎兒暴露太長時間，會引起子宮收縮，另外可能引發(fā)胎兒心臟停跳等。”劉吉平說，當時預計的時間是胎兒在母體外不能超過30-40分鐘。“一旦母體血壓下降，或者胎心減緩，手術就要停止，等到生命體征平穩(wěn)后，我們再通知外科醫(yī)生繼續(xù)手術。”

　　聲音

　　緊張：“每個麻醉都是大麻醉”

　　干了30多年麻醉的佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科副主任劉洪珍坦言，每次遇到急救還是會緊張。“對于外科醫(yī)生來說，給一個小孩做闌尾手術，和給一個成年人做闌尾手術基本一樣，但是對于麻醉師來說卻完全不同。”劉洪珍說，尤其是高齡人群的麻醉處理，還必須同時解決合并癥。兩周前，他們遇到了一個107歲的股骨骨折老人，老人合并慢阻病、高血壓、糖尿病以及腦梗等疾病。“90多歲老年人麻醉經(jīng)常見，但年齡這么大的還是比較少見。”劉洪珍要在普通麻醉的基礎上，照顧老人的其他病癥，選擇合適的麻醉方法，同時還要保證老人各項生命體征平穩(wěn)。“手術有小手術，但是麻醉卻沒有小麻醉，每個麻醉都是大麻醉。”

　　動力：“挽救病人有種自豪感”

　　手術順利完成。但麻醉師的工作并沒有告一段落。“我們通常都是最后送病人出手術室的那個。”劉吉平笑著說。

　　做完一臺大手術后，回家只想癱在家里，惡補一覺。“劉洪珍曾經(jīng)參與過很多重大的手術，例如肝移植手術，手術時間長達10個小時。”從頭到尾，我們都要跟著。“術前了解患者病情，根據(jù)情況制定麻醉方案。手術中，麻醉藥保證知覺消失，同時維持生命體征平穩(wěn)，隨時為可能出現(xiàn)的情況準備應對，手術后，要觀察患者，直到患者清醒，意識復蘇，并且還要做到術后的鎮(zhèn)痛。”對于體力和心理都是極大的消耗。她說，曾經(jīng)有人在麻醉師身上綁上心率監(jiān)測儀，儀器顯示麻醉師在搶救氣管插管時心率都是失常的狀態(tài)。“我們常常都是應急狀態(tài)的。”

　　麻醉師就像手術室這個“戰(zhàn)場”上的總指揮，主導著手術室里驚心動魄的“戰(zhàn)斗”。對于他們來說，也正是由于這項工作會面臨各種突發(fā)狀況甚至是一些無法預知的風險，才讓他們覺得頗有挑戰(zhàn)，也因此更增加了職業(yè)的魅力。劉吉平甚至有點覺得麻醉師像是“幕后英雄”。

　　“搶救成功后，特別有成就感。”80后麻醉師歐陽輝旺說，“有的患者做完手術后會和我們說，一點都不痛，那時候就覺得很有成就感。”對于劉洪珍來說，選擇這個職業(yè)，并且堅持了30年，除了認為無論什么工作總得有人去做之外，她也從這個工作中得到了自豪感和欣慰感。“每次危重癥的病人順利完成手術時就會有一種自豪感，確實是自己挽救了一個病人的生命。”

　　一場驚心動魄的搶救戰(zhàn)

　　麻藥推入不到10秒，產(chǎn)婦全身抽搐口吐白沫

　　麻醉醫(yī)生在為產(chǎn)婦準備椎管內(nèi)麻醉

　　如果這些打的都是有準備之戰(zhàn)，麻醉師們準備了各種方案只待真正的戰(zhàn)爭開場，一舉攻克的話，那么手術中的突發(fā)狀況比如心跳驟停，血壓降到0，又或者遇到異物堵塞氣管等，就真的是考驗心理承受力和專業(yè)技能的時刻了。

　　為病人戴喉罩，取肺部異物

　　肺部取異物的一臺急救手術讓劉洪珍至今印象深刻。“此前我們醫(yī)院送來一個肺部里有異物的病人。”病人在外院進行冠心病的治療，在插氧氣管的時候，牙齒不小心掉入了肺部。”病人送來時咳嗽，肺部感染有炎癥，肺功能不好，也有冠心病。起初呼吸內(nèi)科醫(yī)生用纖支鏡深入想將牙齒取出來，但是病人受到刺激，猛烈咳嗽，加上牙齒掉入已經(jīng)有一段時間，變得非?；ａt(yī)生試了幾次都無法取出。“他們就找我們商量，有沒有什么辦法。”難題擺在眼前，取異物需要纖支鏡通過氣管，而麻醉師又需要通過氣道保證病人呼吸平穩(wěn)，同時也需要讓病人保持鎮(zhèn)靜，配合治療。“另外一個問題是我們麻醉不能太深也不能太淺，不采取特殊麻醉方法，麻醉太淺會引起氣管痙攣、病人煩躁等。”劉洪珍說，第二天全科進行了討論，覺得可以用喉罩解決這個問題。“后來我們給病人戴了喉罩，保證病人呼吸的同時，讓呼吸內(nèi)科醫(yī)生可以用纖支鏡順利地取出異物。”

　　麻藥推入，產(chǎn)婦出現(xiàn)超敏反應

　　80后的歐陽輝旺也在前不久經(jīng)歷了這種緊張的考驗，那場“硬仗”可謂驚心動魄。剖腹產(chǎn)本來并不算大手術。36歲的產(chǎn)婦妊娠二胎，疤痕子宮。在手術前，醫(yī)生們已經(jīng)預判可能會發(fā)生大出血，羊水栓塞等并發(fā)癥，急救的儀器都是準備停當?shù)摹?/p>

　　歐陽按照往常一樣進行麻醉。選擇的也是局部麻醉里的硬膜外麻醉。麻醉藥物推入不到10秒鐘時間，產(chǎn)婦就開始全身抽搐、口吐白沫、肌肉僵硬、發(fā)抖。“我一下意識到是遇到非常嚴重的局部麻藥中毒反應。”歐陽輝旺說，做麻醉醫(yī)生10年來都沒遇到過局部麻醉中毒反應如此大的患者。“我們醫(yī)院建院這么多年來都沒有遇到過一例這么嚴重超敏反應的患者。”雖然此前也進行過演練，甚至對于如何應對也了然于胸，但是當時也著實嚇了一跳。“非常緊張，因為小孩還在肚子里，萬一出事就是兩條人命。”

　　“2分鐘左右的時間，連著患者的監(jiān)測儀開始報警，心電圖曲線呈一條直線，血壓和血氧飽和度都基本成了0。”時間非常緊迫，旁邊的護士立刻通知其他同事支援搶救。“于是手術臺上，產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生立刻自動分成兩組，麻醉師負責搶救產(chǎn)婦，而產(chǎn)科醫(yī)生負責搶救胎兒。麻醉藥物已經(jīng)對產(chǎn)婦沒有任何麻醉效果，所以我們同時也立刻靜脈給藥全身麻醉。”

　　一場與時間賽跑的爭奪戰(zhàn)爆發(fā)了。

　　歐陽輝旺開始緊急搶救，清理呼吸道，氣管插管吸氧，心外按壓的同時注射腎上腺素，這些工作幾乎都是在同時進行中。2分鐘后孩子成功被取出，與此同時產(chǎn)婦的心跳也慢慢回來了。脈搏、血壓、呼吸等也差不多在10分鐘后恢復正常。搶救的工作依然沒有結束。“這個時間產(chǎn)婦的電解質是紊亂的，我們要幫她恢復酸堿平衡。”

　　“那天，醫(yī)院的院長、醫(yī)務科等同事都到了現(xiàn)場。”這種情況是非常危險的，而且死亡率高達80%-90%，當然出現(xiàn)這種情況也非常少。歐陽輝旺坦言，搶救完后，已經(jīng)大汗淋漓。“如果不是在手術室，在其他任何一個地方都可能搶救不回來了。”