外科學教科書明確指出月經(jīng)期不能進行手術(shù)。其背后的原因很多：月經(jīng)期凝血因子改變，血小板減少，導致凝血功能降低，容易出血；經(jīng)期女性抵抗力低，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥；經(jīng)期女性激素變化，情緒容易波動，心里承受能力差；經(jīng)期留置導尿管容易發(fā)生感染，不利于護理；經(jīng)期女性對疼痛敏感，對刺激反應(yīng)強烈……甚至可以上升到道德高度：有醫(yī)德的醫(yī)生應(yīng)該關(guān)愛女性，不應(yīng)讓患者月經(jīng)期還去承受手術(shù)折磨。

　　于是，臨床工作中經(jīng)常會發(fā)生這些事情：手術(shù)前月經(jīng)要來，用藥推遲月經(jīng)；月經(jīng)來了，暫停手術(shù)，等月經(jīng)干凈再進行；請婦科會診，評估月經(jīng)對膽囊切除術(shù)的影響；請婦科會診，使用藥物延遲月經(jīng)。月經(jīng)期絕對不能拔牙，不能做整形手術(shù)……

　　這些，都是真的嗎？

　　想要拋棄“想當然”，先看看臨床研究怎么說。

　　首先，最基本的一個問題，月經(jīng)期女性的凝血功能有變化嗎？換一個問法，女性的凝血功能會隨著卵巢的周期變化而變化嗎？

　　要回答這個問題，必須說到2012年發(fā)表在ThrombosisandHaemostasis的一篇系統(tǒng)綜述[1]。這篇綜述從1046篇（看看有多少人關(guān)心這個問題！）研究中挑選了研究質(zhì)量最高的30篇進行分析，比較月經(jīng)期和非月經(jīng)期女性的凝血功能差別，具體包括血小板功能，VW因子，VIII因子，XI因子，XIII因子，纖溶因子（PAI，t-PA，uPA，D二聚體，α2抗纖溶酶）以及纖維蛋白原。各個研究側(cè)重點不同，有些結(jié)論相互矛盾。絕大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)女性的凝血功能并沒有周期性變化。少數(shù)研究認為，月經(jīng)期VW因子，VIII因子和血小板活性降低，但都不超過正常的10%，沒有明確臨床意義。我們似乎可以得出以下結(jié)論，絕大多數(shù)女性月經(jīng)期凝血功能與非月經(jīng)期相比沒有差別，即使部分指標有變化，但都不至于引起凝血功能障礙。

　　我們再來看看一些關(guān)于月經(jīng)期手術(shù)的研究，進入本文討論的核心。

　　那些與月經(jīng)、與女性激素關(guān)系不大的手術(shù)，比如腹部整形手術(shù)，是不是不受月經(jīng)影響？的確如此。2012年的一個研究[2]發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)期、非月經(jīng)期和絕經(jīng)后接受腹部整形的患者圍手術(shù)期的出血量沒有差異。

　　那與激素密切相關(guān)的器官，比如乳腺、子宮的手術(shù)呢？1989年的一個研究結(jié)果引發(fā)了極大的爭議[3]，其認為在月經(jīng)期手術(shù)的乳腺癌患者更容易復發(fā)，術(shù)后存活的時間更短。這篇文章回顧性研究了44個病例，樣本量小，可信度不高。好在后續(xù)的更大樣本更高質(zhì)量的研究推翻了這個結(jié)論。2009年的一個研究[4]報道了對834位乳腺癌患者平均隨訪6.6年的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)是否在早卵泡期進行手術(shù)對乳腺癌患者的生存以及病情復發(fā)沒有任何影響。

　　對于子宮切除術(shù)，也有研究比較在月經(jīng)期和非月經(jīng)期進行手術(shù)的出血量和術(shù)后恢復情況[5，6]，均未發(fā)現(xiàn)差異。就在上個月（2017年3月），婦產(chǎn)科雜志（JObstetGynaecol）發(fā)表了一篇文章[6]，回顧了212例在不同月經(jīng)周期進行腹腔鏡下全子宮切除的患者情況，其中36例在月經(jīng)期，51例在卵泡期，125例在黃體期，比較各組術(shù)中出血量，手術(shù)時間，住院時間以及并發(fā)癥，結(jié)果顯示都沒有差別。文章認為，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)可以在月經(jīng)周期的任何時候進行，沒有最佳時間可言。

　　筆者近期湊巧做了兩個月經(jīng)第2天的全子宮切除術(shù)，剪接了以下視頻，為大家揭開月經(jīng)期女性盆腔的神秘面紗。

　　對于月經(jīng)與手術(shù)，我們還有一些觀念和做法，真真假假難以分辨。

　　1.月經(jīng)量少，可以考慮手術(shù)；如果月經(jīng)量多，說明凝血功能不好，盆腔充血明顯，肯定不能手術(shù)。

　　所謂的月經(jīng)期盆腔充血是一個什么概念？與盆腔炎性充血、睡眠不好眼球充血、浪漫時刻陰莖充血是一回事嗎？月經(jīng)量多與盆腔充血有關(guān)，還是與凝血功能有關(guān)？或者與內(nèi)膜厚度有關(guān)？如果宮腔粘連不來月經(jīng)，那是不是可以隨時手術(shù)？

　　2.用藥推遲月經(jīng)，或者刮宮去除內(nèi)膜就可以手術(shù)。

　　用藥推遲月經(jīng)后就可以手術(shù)，其機理是什么？藥物可以減輕盆腔充血嗎，可以改善凝血功能嗎，可以提高免疫力嗎？刮宮可以嗎？月經(jīng)來還是不來對盆腔充血、凝血功能、免疫力有影響嗎？

　　3.即使月經(jīng)期可以切子宮，但挖肌瘤肯定不行，肯定會出血多。

　　月經(jīng)期子宮周圍的血管不充血，子宮的血供沒有增加，凝血功能也沒有改變，為什么挖肌瘤會出血多呢？

　　4.月經(jīng)期肯定凝血功能有改變，比如我，來月經(jīng)的時候刷牙都出血！

　　討論臨床問題時我們經(jīng)常會陷入個案為大的陷阱，還好高質(zhì)量的臨床研究都是以大樣本為基礎(chǔ)的。當然，我們不排除個體差異，即使臨床研究也會有相互矛盾的時候。

　　5.月經(jīng)期宮頸口是開放的，容易上行感染，所以不能手術(shù)！

　　這似乎回到了月經(jīng)期能否過性生活的問題。如果是社會問題，這個不存在爭議，月經(jīng)期不能同房：你禽獸啊，月經(jīng)期還要求性生活！但如果作為科學問題，這是有爭議的，目前還沒有確切的結(jié)論。

　　6.急診手術(shù)可以月經(jīng)期進行，擇期手術(shù)還是小心為妙？

　　7.月經(jīng)期手術(shù)，違反教科書，如果出現(xiàn)了并發(fā)癥，患者告發(fā)我們怎么辦？

　　這的確是一個社會問題。還記得當年國外留學時，看到同事月經(jīng)期還去拔牙，我驚詫不已！月經(jīng)期不能拔牙，諸如此類的觀念已經(jīng)深入人心。改變醫(yī)務(wù)人員的觀念都很困難，更何況改變普羅大眾的觀念！

　　討論了這么多，我們認識到月經(jīng)期并非手術(shù)絕對禁忌。我們也意識到月經(jīng)期能否手術(shù)不僅是一個科學問題，更是一個社會問題，比如大眾的傳統(tǒng)觀念，比如月經(jīng)來潮對護理工作的影響。這些都是客觀存在的事實，很難通過科學研究得出確切結(jié)論。對于工作在臨床一線的醫(yī)生，我們應(yīng)該怎么做呢？筆者認為，對于急診手術(shù)，必須盡快做，沒有良辰吉日可選；對于擇期手術(shù)、日間手術(shù)，完全可以避開月經(jīng)期再安排患者住院；但對于已經(jīng)住院，甚至已經(jīng)安排手術(shù)的患者，沒有必要因為月經(jīng)來潮推遲手術(shù)，但請注意術(shù)前做好醫(yī)患溝通。

　　說不定，這篇文章還可以幫助我們降低平均住院日！