大面積腦梗死（LHI）也稱惡性大腦中動脈梗死，是導(dǎo)致人類死亡或殘疾的重要疾病。此類患者具有較典型的臨床癥狀，相對單一的進(jìn)程，常常因小腦幕切跡疝而死亡。為此，來自北美和歐洲的多學(xué)科專家，制定了2015年《大面積腦梗死治療指南》，該指南對提高LHI臨床診療水平具有重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外新近發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)解讀如下。

　　內(nèi)科治療相關(guān)問題

　　體位

　　頭部抬高可促進(jìn)靜脈回流并降低顱內(nèi)壓，同時也降低腦灌注壓（CPP）。平臥位顱壓增高，但CPP也隨之增加。大多數(shù)LHI可取平臥位，但應(yīng)注意預(yù)防誤吸；對伴有高顱壓者，可取頭高30°位（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　呼吸道相關(guān)問題

　　LHI常伴有意識障礙、呼吸運(yùn)動減弱、保護(hù)性反射減弱以及吞咽困難，易出現(xiàn)呼吸衰竭。機(jī)械通氣是肺臟功能支持治療的重要手段。

　　(1)氣管插管：格拉斯哥昏迷評分（GCS）<10、呼吸衰竭、保護(hù)性反射減弱、顱內(nèi)壓增高、梗死面積>2/3大腦中動脈供血區(qū)域、中線移位、肺水腫、肺炎以及擬手術(shù)患者，都是氣管插管的適應(yīng)證。對于伴有呼吸功能不全或神經(jīng)功能惡化者，應(yīng)行氣管插管（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。

　　(2)氣管插管拔除：意識障礙和吞咽困難都可導(dǎo)致拔管困難，而再次插管卻可增加ICU患者的致殘率和致死率。對于不能交流和配合動作的LHI患者，滿足如下條件就可以嘗試拔管：自主呼吸實驗成功、無流涎、無頻繁的吮吸動作、存在咳嗽反射且不耐受氣管插管、未使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。

　　(3)氣管切開：一項針對ICU患者的回顧性研究表明，氣管切開可以改善預(yù)后并減少機(jī)械通氣時間、ICU治療時間和治療費(fèi)用。對于拔除氣管插管失敗或7～14d不能拔除氣管插管的LHI患者可以考慮氣管切開（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　(4)過度通氣：過度通氣曾用來收縮腦血管降低顱內(nèi)壓。此法雖數(shù)分鐘就可起效，但維持時間短暫；另外，過度通氣可導(dǎo)致LHI患者血管收縮加重腦缺血，恢復(fù)至正常碳酸水平后還可促使血管反射性舒張并增加顱內(nèi)壓。故不建議預(yù)防性過度換氣（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量），僅在出現(xiàn)腦疝時可以考慮短期使用以挽救生命（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

　　LHI急性期如伴有疼痛、緊張和抽搐，則需鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜還可降低顱壓，便于醫(yī)療操作或手術(shù)。但為了避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、免疫抑制、血栓形成、延長昏迷和機(jī)械通氣時間、藥物不良反應(yīng)等，建議在維持生理穩(wěn)態(tài)和避免患者不適情況下，使用最低劑量的鎮(zhèn)靜藥物并盡早停藥（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。

　　有學(xué)者認(rèn)為喚醒試驗可減少部分ICU患者機(jī)械通氣時間并改善預(yù)后，但最近臨床對照試驗否定了上述結(jié)論。對伴有高顱壓的患者，此療法有導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的可能。故不建議每日對LHI患者行喚醒試驗，特別對于易發(fā)生高顱壓危象者；可通過檢測顱內(nèi)壓和CPP來指導(dǎo)鎮(zhèn)靜，如出現(xiàn)機(jī)體不適則應(yīng)取消或推遲每日喚醒試驗（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。

　　吞咽功能評估和腸內(nèi)營養(yǎng)

　　腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率為30%～50%。早期行吞咽功能評估（如gugging吞咽功能評估表）可有效降低肺炎發(fā)生率；吞咽激發(fā)試驗不需要患者主觀配合，用于不隨意吞咽功能篩查。內(nèi)窺鏡吞咽實驗也不需要主觀配合，還可對吞咽困難確診并進(jìn)行分類。光纖內(nèi)鏡可用于嚴(yán)重吞咽困難且不能配合的患者，可靠性強(qiáng)。LHI患者停用鎮(zhèn)靜藥物、拔除氣管插管后應(yīng)盡早行吞咽困難篩查（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　有研究表明，早期腸外營養(yǎng)可使伴有吞咽困難的營養(yǎng)不良腦卒中患者獲益；而伴有吞咽困難、腸外營養(yǎng)超過2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）。指南建議應(yīng)盡早給伴有吞咽困難的LHI患者鼻飼（低推薦，極低質(zhì)量）；NIHSS量表高評分且內(nèi)鏡提示吞咽困難的LHI患者在ICU治療1～3周后，可以考慮行PEG（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　抗血栓治療

　　臨床試驗表明，腦梗死患者發(fā)病7～10d時深靜脈血栓（DVT）形成發(fā)生率為11.4%，25～30d發(fā)生率降至3.1%。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且不伴有高顱壓的LHI患者應(yīng)鼓勵早期肢體活動以預(yù)防DVT形成（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）；而不能活動的患者應(yīng)持續(xù)行預(yù)防性治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。

　　短彈力襪可促使DVT形成；長彈力襪不能預(yù)防DVT形成，卻有致皮膚潰瘍、壞死、下肢缺血的風(fēng)險；使用間歇充氣加壓裝置可有效預(yù)防DVT形成。因此，不推薦使用彈力襪預(yù)防LHI患者DVT形成（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量），推薦使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防DVT形成（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。皮下注射普通肝素可以預(yù)防急性腦梗死患者DVT形成，但有致出血的風(fēng)險；低分子肝素療效優(yōu)于普通肝素，也比較安全，推薦低分子肝素預(yù)防LHI患者DVT形成（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）。

　　抗凝治療

　　伴有房顫的腦梗死患者即使接受了低分子肝素治療，仍有8.5%的患者在發(fā)病14d內(nèi)癥狀會繼續(xù)進(jìn)展。因此，有發(fā)生血栓形成傾向的LHI患者（例如房顫或人工瓣膜置入術(shù)后），發(fā)病2～4周可以考慮口服抗凝藥物（低推薦，極低質(zhì)量）。由于抗凝治療有致腦出血的風(fēng)險，因此早期抗凝需要依據(jù)臨床風(fēng)險評估和相關(guān)實驗室檢查（例如人工瓣膜置入術(shù)后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超聲心動圖證實心內(nèi)血栓形成）（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　伴有房顫的腦梗死患者口服阿司匹林效果雖不如華法林，但相對安全可靠。對伴有房顫或其他血栓形成傾向的LHI患者，近期不考慮手術(shù)時，可口服阿司匹林（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　血壓控制

　　遲發(fā)性腦梗死、大腦前或后動脈梗死都可導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，故應(yīng)避免低血壓。指南建議對無繼發(fā)腦出血的LHI患者應(yīng)保持平均動脈壓>85mmHg（1mmHg=0.133kPa），收縮壓<220mmHg（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）。腦梗死患者血壓不平穩(wěn)預(yù)示梗死面積增大、臨床惡化，故LHI患者在鎮(zhèn)靜、氣管插管或手術(shù)時，應(yīng)注意維持血壓平穩(wěn)，尤其在發(fā)病早期，更應(yīng)當(dāng)避免血壓波動（低推薦，極低質(zhì)量）。

　　藥物治療

　　(1)脫水藥物：甘油可以降低腦梗死患者顱內(nèi)壓，但療效不確定，甘露醇和高滲鹽水比較安全。伴有腦水腫的LHI患者，可使用甘露醇和高滲鹽水（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。依據(jù)滲透壓間隙（不是血漿滲透壓）來指導(dǎo)甘露醇使用劑量和治療間歇（弱推薦，低質(zhì)量）；依據(jù)血漿滲透壓和血鈉水平指導(dǎo)高滲鹽水應(yīng)用（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。伴有急性腎功能障礙的患者慎用甘露醇（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。高滲鹽水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）。

　　(2)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不能改善LHI患者的預(yù)后，不推薦使用糖皮質(zhì)激素防治腦水腫（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量)。

　　(3)巴比妥類藥物：巴比妥類藥物曾用來治療頑固性腦水腫。但前瞻性研究表明，巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物不能緩解LHI高顱壓癥狀，卻可導(dǎo)致低血壓。不推薦LHI患者使用巴比妥類藥物（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）。

　　其他合并癥處理

　　(1)血紅蛋白：理論上，血氧對缺血腦組織的預(yù)后起決定性作用；臨床中，給顱腦外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者輸注紅細(xì)胞可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。指南建議將LHI患者血紅蛋白濃度維持在0.07g/mL以上（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）；同時還要兼顧手術(shù)計劃、血流動力學(xué)、心肌缺血、活動性出血和血氧攝取障礙等因素（弱推薦，極低質(zhì)量）；另外，盡可能減少抽血化驗的次數(shù)以減少醫(yī)源性貧血（弱推薦，極低質(zhì)量）。

　　(2)血糖：高血糖和低血糖都可增加急性腦梗死患者的致死致殘率。對神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖并不能使患者獲益，卻容易發(fā)生低血糖而增加死亡率。可用胰島素將LHI患者血糖控制在1.4～1.8mg/mL（7.8～10.0mmol/L）之間（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量），不建議靜脈使用糖水制劑（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。

　　(3)體溫：低溫可降低LHI患者顱內(nèi)壓，對非計劃手術(shù)的LHI患者可考慮低溫治療（弱推薦，低質(zhì)量），將體溫控制在33～36℃，持續(xù)24～72h（弱推薦，低質(zhì)量），但應(yīng)保持體核正常溫度（弱推薦，極低質(zhì)量）。另外，應(yīng)注意低溫可以導(dǎo)致肺炎、凝血障礙等不良反應(yīng)，而復(fù)溫時有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險。