死是自然規(guī)律，作為醫(yī)生也不能扭轉(zhuǎn)，我們要做的，是能救活的盡量去救。”

　　醫(yī)院的急診室是個戰(zhàn)場，“交戰(zhàn)”的雙方是死神和醫(yī)生，而他們“爭奪”的對象，是病情危重，命懸一線的患者。

　　他們都是距離死神最近的人。醫(yī)生敢于“作戰(zhàn)”的勇氣，既緣于對生命的敬畏，更緣于對人性和愛的篤信。當一個人生命垂危之時，最希望他活下來的，除了親人，就是醫(yī)生。

　　北京科技報|科學(xué)加客戶端記者兵分兩路，實地探訪安貞醫(yī)院、積水潭醫(yī)院的急診和ICU，用24小時的真實體驗告訴你，生與死的分界，往往從這里就開始了。

　　一條紅色折線，通向生死關(guān)口

　　時間：2017年3月19日

　　地點：北京安貞醫(yī)院搶救中心

　　早晨7點20分，我來到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院搶救中心門前，一輛救護車靜靜地停在那里。

　　從窗戶朝內(nèi)望去，大廳里的燈光非常明亮，已經(jīng)有不少家屬聚集在急診室的門口，其中有些人擁著被子，頭發(fā)蓬亂，一副半睡半醒的模樣。

　　7點30分，救護車突然發(fā)動引擎，眨眼功夫，車頂?shù)乃{色燈光已經(jīng)掠過我來時經(jīng)過的路口，消失在了北京的大霧天里，我收回目光，在心里默默地想，作為距離死神“最近”的地方，急診室的一天從這一刻便開始了。

　　“我們8點開始交班，白班是早晨8點到下午4點，夜班是下午4點到第二天早晨8點。”護士一邊帶領(lǐng)我和攝影記者老張穿過走廊一邊回頭說道。在她腳下，一條紅色的折線向前延伸開來，線的旁邊是一行紅色的字：緊急救援路線。這條紅線通向急診室，對于身處此地的病患來說，絕對算得上是“生死攸關(guān)”的地方。護士說，通常送到這個科室的患者情況都比較危重，甚至掙扎在生死線上。因為安貞醫(yī)院搶救中心的設(shè)備及醫(yī)生素質(zhì)都相當于ICU水準，情況危重的病人可以直接在這里觀察治療。

　　急診室里的空氣并不算好，20張左右的病床令空間看上去有些擁擠，一些病人依然在沉睡，也有人已經(jīng)半坐起來，正靠著枕頭發(fā)呆。

　　時針指向8點，兩班交接，值班醫(yī)生魏路佳做的第一件事便是帶領(lǐng)醫(yī)生們查房，了解每位病人的情況，來作為當天治療方案的依據(jù)。

　　這位病人呼吸急促，兩條小腿上出現(xiàn)了許多紫色的斑點，血液檢測報告也顯示，他的血液PH值已經(jīng)遠低于正常水平的7.35-7.45，在綜合其他各項指標后，魏路佳判斷，這位病人是酸中毒了。

　　“正常情況下，一個成年人通過排尿等方式一天喪失的體液應(yīng)該是2500毫升，而18床的病人因為連續(xù)腹瀉了4、5天，導(dǎo)致體液大量流失。我們雖然已經(jīng)為他補充了4000毫升，但入不敷出，時間一長，他就出現(xiàn)了循環(huán)衰竭和代謝問題。”魏路佳說道。為了能讓我更好地理解，另一位值班醫(yī)生師樹田補充說：“一般來講，人體內(nèi)體內(nèi)酸堿是一個相對平衡的狀態(tài)，腎臟是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，稍微有病變，是可以通過腎臟來自我修復(fù)的，那些“毒素”會順著尿液排出去。多吃了酸性的就多排點酸性的，多吃了堿性的就多排點堿性的，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。”

　　“然而，18床的血液已經(jīng)呈酸性，也就是不能維持穩(wěn)定了，這說明他自身的修復(fù)能力已經(jīng)跟不上病變的產(chǎn)生速度。因此，酸中毒只是一個表象，它背后的腎衰竭才真正可怕，隨時都有可能危及生命。”

　　就在我們討論病情的同時，魏路佳已經(jīng)安排護士為18床置管，準備血液透析。當被醫(yī)生觸碰到身體時，這位患有半身不遂的病人口齒不清地大聲喊疼，并用力喘著氣，像一條突然被從水中撈出來的魚。魏路佳只好在他床邊蹲下來，安慰道，“你配合我們，一會兒開始治療就不疼了。”

　　血液透析是對腎功能的替代。通過機器將患者的血液在體外進行過濾、凈化，從而排除掉毒素，達到內(nèi)環(huán)境的平衡。由于18床的病人比較衰弱，醫(yī)生給他用的是一套名為“持續(xù)性血液凈化（CRRT）”的裝置，跟普通的透析相比，它的血流量更低也更緩慢，不會對心臟的出入血量有太高的要求，也就不會給心臟造成太大的壓力。雖然治療需要的時間相對長一些，但對于病情危重的病人來說，這種裝置的效果會更好。

　　這場透析從上午9點15分開始，一直做到了下午3點左右。所幸，18床病人的酸中毒情況被逐漸糾正了過來，到家屬探視時，他的各項生命體征已經(jīng)趨于穩(wěn)定。“我這位親戚（指18床病人）以前是當兵的，身體可棒了，半身不遂以后也天天自己出去遛彎兒。”家屬對醫(yī)生說，她顯然并不相信，就在幾個小時之前，這位“身體倍兒棒”的退伍軍人幾乎跌到了生死線的另一端。

　　“危重中的危重”——復(fù)蘇室里的中年男人

　　當病人被救護車拉到安貞醫(yī)院時，首先會由醫(yī)護人員進行分診，根據(jù)病情的輕重，將病人送往不同的科室，接受不同的治療。上文曾提到，急診室主要接的都是情況危重的病人，而在急診室里還有兩間復(fù)蘇室，那里面住著的病人，是“危重中的危重”。

　　一個中年男人就躺在那里。

　　他的頭發(fā)已經(jīng)被剃光了，不知是出于治療需要還是原本如此。藍白條紋的病號服敞開著，身上插滿了粗粗細細彎彎直直的各種管子。

　　據(jù)師樹田介紹，這位病人得的是冠心病心衰，送來的時候情況非常嚴重，經(jīng)過搶救才得以挽回生命。

　　作為國內(nèi)最權(quán)威的以心肺血管疾病為重點的醫(yī)院之一，安貞醫(yī)院幾乎每天都會接到大量的心臟問題的急診，除了心衰，還有一個更為常見的疾病——心梗，它指的是由于心臟血管堵塞，造成供血區(qū)心肌壞死。

　　“一塊麥田，你持續(xù)地給它澆水，如果水渠斷了，水、養(yǎng)分供應(yīng)不上來，麥田就會因為失去滋潤而死亡。”師樹田說，“心臟也是一樣，甚至更脆弱，一旦血管堵了，營養(yǎng)、氧氣無法輸送過去，心肌細胞就會迅速死亡，數(shù)量多了，便形成局部壞死，威脅到生命。”

　　對于救治心?；颊邅碚f，最重要的因素就是時間，如果醫(yī)生能在12小時之內(nèi)將血管開通，讓血液通暢地流過去，就有可能將處于“瀕死”狀態(tài)的心肌細胞活過來，“而一旦病人在家耽誤的時間太長，我們就是有心救他也沒有辦法。”說到這里，師樹田回憶起了之前的幾個病例。

　　一位50歲左右的女性，她平時就患有冠心病，突然有一天，她覺得后背疼，以為是肌肉的毛病，就讓家里人幫她按摩了一下，沒想到癥狀并沒有得到緩解，當后來實在疼得忍受不了來到醫(yī)院時，已經(jīng)錯過了最佳的救治時間，在搶救的過程中就去世了。

　　還有一次，一個快遞小哥到安貞醫(yī)院的某科室送快遞時突然倒在了地上，心跳呼吸驟停，醫(yī)護人員馬上對他實施了救治，最終挽回了一條生命。

　　在師樹田看來，心梗是一種“生死一線”的疾病，從十幾歲的青少年到八、九十歲的老人，都有可能因為它而瞬間被死亡吞沒。作為急診醫(yī)生，他幾乎每天都在和死神賽跑。“心梗是一個很急的病，我們必須根據(jù)知識和經(jīng)驗在3、5分鐘內(nèi)判斷病情，然后根據(jù)血壓、心電圖、血液含氧量這些指標，選擇治療措施。”

　　據(jù)他介紹，安貞醫(yī)院和朝陽急救中心共同牽頭組織了一個“胸痛醫(yī)聯(lián)體”，當急救中心接到電話時，能馬上做出統(tǒng)一規(guī)劃，安排救護車將患者送到一個距離相對最近，條件又相對最好的醫(yī)院。此外，病人可以在救護車上做心電圖，并發(fā)送到指揮中心，處于指揮中心的醫(yī)生會根據(jù)心電圖顯示的情況指示救護車的工作人員先給患者服藥，甚至輸液，這樣就能有效提高救治效率。

　　正說著，不知是誰突然喊了句“照相了！”我還沒有反應(yīng)過來，就被師醫(yī)生拉著站了起來，再抬眼一看，嚯，前面的人已經(jīng)排成一小列了，我站在隊尾的位置，而隊伍的最前邊，竟然是一塊金屬材質(zhì)的、長得很像門的大板子！

　　“這是鉛板，用來防輻射的。”看我一頭霧水的樣子，一位實習(xí)醫(yī)生笑著說。原來，因為急診室的病人病情比較嚴重，下不了床，醫(yī)生只能對他們采用臨床X光措施，就是將設(shè)備搬過來，直接在急診室里照片子。對病人而言，照個一兩次射線對健康沒什么影響，但作為醫(yī)生，長期暴露在這個環(huán)境中，便很有必要采取一些防輻射的措施了。

　　“你今天差點就見不著我了”——世界級罕見病患者

　　天色漸漸地暗了下去，急診室完成了第二輪的交班，夜晚開始了。

　　一個病人突然出現(xiàn)在值班醫(yī)生康云鵬面前，遞給他一粉一紅兩張單子，康云鵬在上面簽了字。

　　“康大夫你不知道，你今天差點就見不著我了！”拿了單子，這位病人竟不著急走，拉開架勢聊了起來。我聽他說得熱鬧，忍不住抬頭仔細地瞧了瞧，是個40歲上下的男人，眉眼清秀。說起話來動作和表情都很夸張。

　　“其實這個人得了一種世界級的罕見病，幾乎沒有治愈的希望。”他走之后，康醫(yī)生告訴我，“你注意到?jīng)]有，他剛才拿了一張紅色的處方，那是一種麻醉藥，有成癮性，國家管控的很嚴格。這個人得的是一種叫做惡性萎縮性丘疹的病，現(xiàn)在胰頭和肝上都長了腫瘤，非常痛苦。”康云鵬說。

　　這種病沒有辦法治愈，只能通過藥物來維持，為了能忍受疼痛，這位患者必須每天注射杜冷丁和安定，這兩種藥想必大家并不陌生，它們都有麻醉神經(jīng)、舒緩情緒的作用，經(jīng)常出現(xiàn)在一些毒品里。

　　“他現(xiàn)在的情緒亢奮，跟長期使用這兩種藥是有關(guān)系的。”康云鵬接著說，“但他的心態(tài)也真的非常好，因為這種病疼起來會很難受，無法仰臥，也根本睡不著覺，很多病人最終都選擇自己來結(jié)束生命。但是這個人卻每天來安貞醫(yī)院2-3次，開完藥后回家注射，就這樣堅持了很多年。而且活的特別樂呵，因為來得太頻繁，他跟醫(yī)院里的很多醫(yī)生都特熟，碰見了就拉著聊兩句。”

　　“能救活的盡量去救”——見慣生死的急診醫(yī)生

　　在急診室的醫(yī)生辦公區(qū)域，有幾個抽屜，其中的一個貼著標簽，上面寫著“死亡”兩個字，拉開這個抽屜，里邊放著厚厚的一沓病例，他們是師樹田們沒能留住的人。

　　“你看這個。”師樹田打開一個資料袋指給我看，“一個24歲的女孩，右肩和胸口的部位被捅了8、9刀，沒能搶救過來。還有這個，倒在了醫(yī)院掛號處，其實理論上救回來的可能性是很大的……”說這些的時候，他的語氣并沒有什么波瀾，只是聲音稍稍低了一些。

　　做急診醫(yī)生，他們見慣了生死。

　　“面對一個逝去的生命，每個人都會被觸動，我們當然也是。但職業(yè)不允許我們帶著這些情緒往前走。”師樹田說。

　　很多時候，這邊的病人剛過世，那邊救護車又拉來了新的病人，如果醫(yī)生沉湎于傷感，又怎能在第一時間做出準確的判斷，從而施救？所以說，因一個人的逝去便放大自己的情緒，對其他病人是不負責(zé)任的。“作為醫(yī)生，面對生死要先過害怕不害怕這一關(guān)。這個‘害怕不害怕’指的是你有沒有信心去應(yīng)付疾病，把病人給救回來。”康云鵬說，“生死是自然規(guī)律，作為醫(yī)生也不能扭轉(zhuǎn)，我們要做的，是能救活的盡量去救。”

　　這是急診室一個難得平靜的夜晚，窗口始終沒有閃過救護車的藍色燈光——康云鵬說，他們看到那抹藍色就會緊張起來。機器“滴——滴——”地響著，有些病人在打鼾，有些病人在呻吟，醫(yī)生和護士們將每位患者白天的治療情況依次輸入電腦系統(tǒng)里，供下一個班的同事查看。不知不覺，天便亮了。

　　我走出急診室，門前已經(jīng)聚集了很多人，有的披著大衣睡著，有的趿拉著鞋到不遠處的自動販賣機投下幾個硬幣，清晨冷冽的風(fēng)透過門簾吹進來，醫(yī)院的大門外，沒有救護車停在那里。

　　錯過救治期限后的“搶救”

　　時間：2017年3月21日

　　地點：積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診

　　“又一宿沒睡？”

　　“沒，睡了倆小時”

　　“截了？”

　　“沒，盡力保住了”

　　這段很簡短的對話幾乎成了積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科每個急診醫(yī)生的日常，白班醫(yī)生忙里偷閑問候一下剛從搶救室里走出來的主刀大夫，寥寥數(shù)語，會心一笑。

　　“這兒是北京最好的骨科……”在急診室門口等候的家屬們相互安撫。

　　“我們從河南來，我想再走路，醫(yī)生說只能轉(zhuǎn)到這兒試試了……”在急診室里描述病情的病人。

　　來積水潭醫(yī)院的病人很多都是因為病情復(fù)雜從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的，這些病人中有的處理得當，有的感染加重，甚至有的已經(jīng)錯過了最佳的救治時間，他們都把積水潭醫(yī)院當成了最后一根救命稻草。

　　一條足以要命的傷腿

　　3月21日早上8點多，43歲的劉真卿（化名）從內(nèi)蒙古中旗的縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到積水潭醫(yī)院，距離他出事故的時間已經(jīng)過了34個小時。劉真卿是一名大貨車司機，常年在內(nèi)蒙山西等地運煤，19日晚上10點多，他卸下一車煤，在返回內(nèi)蒙的國道上，由于躲避對面駛來的汽車，整車載進國道旁的深溝里，直到凌晨1點多才被救出送往當?shù)乜h醫(yī)院。身體除了不同程度的擦傷外，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)(脛骨平臺)粉碎性骨折，右脛腓骨遠端粉碎性骨折并伴有右小腿筋膜間隔區(qū)綜合征。

　　筋膜間隔區(qū)綜合征在高能量損傷中（如：車禍、重物砸傷等）極其常見，是肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進行性病變，由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，導(dǎo)致肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血壞死等情況。劉真卿（化名）腿上腫起的很多大泡也像醫(yī)生反映了他的筋膜間隔區(qū)綜合征非常嚴重。

　　12個小時是嚴重骨折救治的時間極限，事發(fā)30多個小時的劉真卿（化名）早就錯過了最佳的救治時間。除了骨折臨時固定外，他的筋膜室減張手術(shù)也刻不容緩，當然等待著他的還有一個最大的難題——肢體能不能保住。

　　劉真卿（化名）的右小腿嚴重腫脹，缺血時間長，可能出現(xiàn)大面積肌肉軟組織壞死。筋膜室減張術(shù)緩解腫脹后，如果血管神經(jīng)能夠恢復(fù)功能，就還有保腿的希望，但即使保住了腿，日后的功能性恢復(fù)也需要一個極其漫長的過程，并且如果保腿還要面臨其他并發(fā)癥的危險。

　　在所有并發(fā)癥中最常見的就是擠壓綜合征，由于右腿受到長時間的擠壓，在擠壓解除后身體會受到一系列的病理和生理變化。臨床上主要表現(xiàn)為肢體腫脹、肌紅蛋白尿、淤血積聚、高血鉀等，高血鉀的最大特點就是急性腎功能衰竭。有時保肢后病人出現(xiàn)了并發(fā)癥，危及生命還要再進行截肢手術(shù)。

　　“卡里剛打進來15萬，他得要這條腿”盡管保肢后患無窮，但劉真卿（化名）的妻子還是強烈要求保住丈夫的右腿。

　　6個多小時的右小腿閉合復(fù)位外固定架固定手術(shù)、加上筋膜切開減張手術(shù)和腘動脈、脛后動脈探查手術(shù)，這場保肢前的“戰(zhàn)役”比醫(yī)生預(yù)期的還要艱難。經(jīng)過三個手術(shù)科室的多方會診和協(xié)同努力，因為長時間受壓后嚴重痙攣的動脈逐漸復(fù)蘇，劉真卿的腿有望保住。但感染難關(guān)、傷口閉合、骨折固定、功能性恢復(fù)等等，還有漫長的路等著他”主刀醫(yī)生孫旭說。如果恢復(fù)良好，一周后劉真卿會進行進一步的保肢手術(shù)。

　　有太多病人來不及等待

　　從早上8點到下午四點，急診白班醫(yī)生滕星一共接診了43位病人，除了休息15分鐘（午飯+上廁所1次）每位病人的看診時間約為10分鐘。其中有16位病人拍過X光片后又來問診，有9位病人進行了骨復(fù)位，3位病人安排住院，1位病人因為疼痛難耐情緒失控大罵助理醫(yī)生。

　　每個白班40多位病人是積水潭醫(yī)院的常態(tài)，跟病人開玩笑舒緩他們緊張的情緒，也成了每位醫(yī)生的必修課。“其實我們很難在病人來醫(yī)院就診的各個環(huán)節(jié)中都做到讓病人絕對的滿意，因為醫(yī)生的精力和時間有限，特別對于急診醫(yī)生來說有太多的病人來不及等待”特需門診護士長劉佳佳說。