半個世紀(jì)以來，早期乳腺癌（EBC）治療的巨大變化顯著改善了患者的預(yù)后。隨著綜合治療的開展、治療手段的強(qiáng)化，越來越多的EBC術(shù)后患者接受了更長療程、更強(qiáng)方案的輔助治療。但是，不斷升級的治療必然帶來治療成本的增加、副反應(yīng)的加重，患者也因此需要額外承受心理、社會和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)。因此，EBC術(shù)后輔助治療面臨“減法”的挑戰(zhàn)。與此同時，在乳腺癌發(fā)病初期的強(qiáng)有力控制和精準(zhǔn)打擊，為術(shù)前新輔助治療的“加法”創(chuàng)造了機(jī)遇。在此，我們針對2017年圣加倫（St.Gallen）乳腺癌國際會議上，專家委員會對于（新）輔助化療和靶向治療的共識，進(jìn)行進(jìn)一步的解讀，與全國同行分享。

　　輔助治療的“減法”

　　目前，輔助治療進(jìn)行“減法”的嘗試主要聚焦在通過多基因檢測避免化療，縮短治療時間，減少聯(lián)合化療藥物種類，以及在預(yù)后好的患者群體中避免過多治療等。

　　低危HER2陽性EBC輔助治療方案

　　對低危HER2陽性EBC簡化輔助治療方案為曲妥珠單抗+紫杉醇單藥。APT研究在低危HER2陽性EBC中應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗，嘗試在預(yù)后較好的患者中減少細(xì)胞毒藥物。3年隨訪無病生存（DFS）率達(dá)到98.7%。APT研究對于激素受體陽性、T1期、HER2陽性的低危EBC實(shí)現(xiàn)了“減法”治療，進(jìn)一步隨訪結(jié)果將于2017年發(fā)布。

　　HER2陽性EBC的靶向治療

　　HER2陽性EBC，曲妥珠單抗標(biāo)準(zhǔn)治療時間仍為1年?；贖ERA研究，延長曲妥珠單抗至兩年，較一年治療相比未獲得更多DFS率優(yōu)勢。

　　部分中危EBC的輔助化療

　　部分中危EBC的輔助化療周期數(shù)可從6周期減至4周期。CALGB40101研究納入3173例可手術(shù)以及0~3個淋巴結(jié)（LN）+的EBC患者，旨在評估6周期AC方案（多柔比星＋環(huán)磷酰胺）和4周期AC治療EBC療效。研究顯示，兩組4年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）（90.9%對91.8%）和4年總生存（OS）率（95.3%對96.3%）幾乎無差別。

　　輔助化療方案中5-氟尿嘧啶（FU）應(yīng)用

　　輔助化療方案5-FU可剔除。GIM2研究提示，包含5-FU的FEC-P（5-FU＋表柔比星＋環(huán)磷酰胺）方案和不含5-FU的EC-P方案相比，輔助治療可手術(shù)的LN+EBC患者，DFS和OS無顯著差異。

　　輔助化療相對適應(yīng)證范圍

　　輔助化療相對適應(yīng)證有所縮小。St.Gallen專家委員會對年齡、脈管瘤栓、任一LN等作為獨(dú)立因素評價輔助化療必要性的認(rèn)可度均較以往下降；對組織學(xué)分級高、Ki67高表達(dá)、激素受體低表達(dá)等因素作為輔助化療相對適應(yīng)證的認(rèn)可度更高。他們認(rèn)為對于LN+且OncotypeDx?檢測低評分者，三陰性乳腺癌（TNBC）且T1aN0M0者可避免化療。

　　當(dāng)然，St.Gallen專家委員會仍強(qiáng)調(diào)依據(jù)以免疫組織化學(xué)（IHC）為主的檢測方式對EBC進(jìn)行病理分型，同時結(jié)合患者年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級和分期等因素判斷患者是否適合輔助化療。對于分期較早的EBC可以結(jié)合各種形式的基因檢測協(xié)助判斷預(yù)后。

　　新輔助化療的“加法”

　　新輔助治療的“加法”主要體現(xiàn)在：新輔助適應(yīng)證擴(kuò)大、對特殊病理亞型的EBC新輔助治療方案的多種選擇以及新輔助治療后術(shù)后輔助治療的強(qiáng)化。

　　新輔助化療的適應(yīng)證有所擴(kuò)大。

　　既往新輔助治療的適應(yīng)證主要針對那些不能進(jìn)行理想手術(shù)切除的乳腺癌患者。

　　2017St.Gallen專家共識就“擬行保乳手術(shù)，腫瘤Ⅱ-Ⅲ級，HER2陽性的EBC患者”行新輔助化療＋曲妥珠單抗治療的認(rèn)可度達(dá)94%。

　　新輔助治療方案的擴(kuò)大

　　新輔助治療方案進(jìn)行了擴(kuò)充。

　　對于Ⅱ-Ⅲ級HER2＋的EBC，以往推薦新輔助治療方案含紫杉類方案聯(lián)合曲妥珠單抗。依據(jù)NeoSphere研究，多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的雙靶向新輔助治療方案（P+H+T）病理完全緩解（pCR）率達(dá)到45%以上，較化療聯(lián)合單靶向治療明顯提高。

　　繼2016年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）指南后，本次St.Gallen專家委員會對雙靶向藥聯(lián)合紫杉類（P+H+T）方案用于HER2＋乳腺癌新輔助治療的認(rèn)可度高達(dá)84.3%。

　　TNBC新輔助治療方案選擇多樣化

　　對于TNBC新輔助治療方案的選擇更加多樣化。由于多個含鉑方案在TNBC新輔助治療研究的成功（如GeparSixto研究），這一特殊類型乳腺癌的新輔助化療方案的共識推薦已經(jīng)先于其他亞型乳腺癌，由以往僅推薦蒽環(huán)聯(lián)合紫杉方案，擴(kuò)大到蒽環(huán)類或鉑類聯(lián)合紫杉類方案。但仍應(yīng)注意到，在另一些研究中（如CALGB40603研究），T/（+/-CBP）-AC（貝伐珠單抗）新輔助治療，無事件生存（EFS）無顯著差異，TNBC新輔助化療中“加”卡鉑的優(yōu)勢，仍需要更多研究證實(shí)。

　　新輔助治療不理想的TNBC

　　對于經(jīng)新輔助治療后緩解不盡理想的TNBC（未達(dá)pCR），在可靠的分子生物標(biāo)志物指導(dǎo)下，選擇合適的人群進(jìn)行輔助治療階段的強(qiáng)化治療可改善預(yù)后。

　　CREATE-X研究中，HER2-的EBC新輔助化療后未達(dá)pCR者，后續(xù)給予卡培他濱輔助治療，DFS及OS均明顯改善。這說明新輔助后基于常規(guī)病理，可為特殊高危人群制定更強(qiáng)化的“加法”治療方案。

　　誠然，新輔助“加法”治療需要明確的療效預(yù)測或預(yù)后判斷，隨著諸如腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）、基因測序等新標(biāo)志物或檢測手段的發(fā)展，將在升級治療的選擇中發(fā)揮更多的作用。

　　基因檢測在乳腺癌患者的應(yīng)用

　　多基因檢測是否可以避免化療相關(guān)研究——MINDACT研究重點(diǎn)探討了臨床風(fēng)險(xiǎn)和基因檢測風(fēng)險(xiǎn)存在矛盾的情況。對于HR+、LN-和LN+（1~3）患者，臨床高風(fēng)險(xiǎn)而基因檢測低風(fēng)險(xiǎn)的未化療患者，5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（DMFS）達(dá)到94.7%。盡管還不能根據(jù)該結(jié)果認(rèn)定此類患者無須化療，但化療的獲益率低是可以肯定的（≤2%）。研究提示MammaPrint檢測在輔助治療的選擇上具有一定的指導(dǎo)意義。但就此問題本次St.Gallen專家的認(rèn)可度卻不高，LN+但MammaPrint?低危的EBC患者，認(rèn)可不做化療的專家只有55%。這符合目前的臨床工作現(xiàn)狀，基因檢測技術(shù)并未普及，IHC分型和腫瘤病理分期仍是臨床醫(yī)生判斷患者預(yù)后及是否須行輔助化療的重要手段?；驒z測技術(shù)對EBC預(yù)后及輔助化療必要性的判斷價值仍須更多研究證據(jù)支持，但不失為未來腫瘤治療的發(fā)展方向。