充血性心衰（CHF）是導(dǎo)致美國居民住院的第一大原因。有時(shí)部分患者的病情易于處理，但同時(shí)作者也發(fā)現(xiàn)，很多患者的診斷面臨著挑戰(zhàn)，其中一個(gè)重要的問題就是容量狀態(tài)和體液潴留。

　　這是一例失代償性充血性心衰患者嗎？患者癥狀是源于心衰還是肺部病變？患者檢查結(jié)果如何？癥狀是否是心源性？應(yīng)該如何處理？接下來，作者分10步講解了如何判斷患者容量負(fù)荷過重是否源于心衰。

　　第一步患者是否有心衰病史或CHF風(fēng)險(xiǎn)因素

　　當(dāng)然，如果患者存在充血性心衰病史，那他們更有可能出現(xiàn)心衰引起的容量負(fù)荷過重。而且，醫(yī)生還需關(guān)注患者最新的超聲心動(dòng)圖或其他檢查，了解其心臟的收縮或舒張功能。

　　即使患者沒有病史或直接的心衰證據(jù)，醫(yī)生也應(yīng)考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。ACC/AHA心衰分級(jí)將攜帶風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病等）的患者列為A級(jí)心衰患者。如果患者已經(jīng)存在結(jié)構(gòu)性心臟異常（射血分?jǐn)?shù)降低、左室肥厚），則列為B級(jí)心衰，即便是患者從未出現(xiàn)明確的癥狀。

　　第二步患者體重是否增加

　　有時(shí)患者體重的變化能夠清晰解答他們是否存在容量負(fù)荷過重的問題。如果患者在一個(gè)月內(nèi)增重40磅（約18.14kg），這可能是由體液潴留引起的，患者已經(jīng)發(fā)生失代償性心衰。

　　關(guān)注患者最近期的體重變化，詢問患者是否留意過自己的體重。患者需要監(jiān)測(cè)自己的體重，并每天記錄一次。需要注意的是，其他疾?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.hbyuguan.com/nrgbpd/824601.html" target="_blank">肝臟衰竭或腎臟衰竭）也會(huì)引起體液潴留和體重增加。

　　第三部患者有無端坐呼吸？

　　端坐呼吸：患者平躺時(shí)腹部或腿部體液轉(zhuǎn)移至肺部（直立時(shí)重力使得體液下移），致其出現(xiàn)呼吸困難的感覺。詢問患者的睡眠姿勢(shì)，如果使用3~4個(gè)枕頭或睡在躺椅上，則懷疑患者可能出現(xiàn)失代償性心衰。

　　需要注意的是端坐呼吸不同于仰臥呼吸。

　　第四步檢查壓凹性水腫

　　聽起來很簡單對(duì)吧？盡管壓凹性水腫是心衰癥狀之一，但這不是明確癥狀是否源于容量負(fù)荷過重的完美方法。

　　靜脈功能不全也會(huì)引起壓凹性水腫，而且很常見。此類患者腿部可能與樹干粗細(xì)一般，出現(xiàn)表面裂紋。如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有這類病史，則不宜單純使用壓凹性水腫評(píng)估患者容量狀態(tài)。如果你曾在1個(gè)月之前對(duì)患者進(jìn)行檢查，而現(xiàn)在患者腿部更粗了，那就證明患者可能存在心衰。

　　此外，部分心衰患者的腿部沒有體液潴留，尤其是年輕患者。這意味著體液潴留患者可能沒有任何的壓凹性水腫，所以要求醫(yī)生聯(lián)合使用不同的診斷方法。

　　第五步評(píng)估頸靜脈壓力

　　頸靜脈壓力（JVP）是一種能夠快速評(píng)估容量狀態(tài)的方法。當(dāng)患者出現(xiàn)體液負(fù)荷過重時(shí)，右心壓力增加并轉(zhuǎn)移到頸靜脈，引起頸靜脈擴(kuò)張（JVD）。

　　由于直立時(shí)重力會(huì)減弱JVP，臥位時(shí)重力增加JVP，所以患者需要在45°角接受評(píng)估，評(píng)估時(shí)患者頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，然后檢查頸靜脈。盡管頸靜脈壓力波形分析有些復(fù)雜，但容量評(píng)估僅需觀察搏動(dòng)的高度。

　　如果搏動(dòng)不明顯，則患者可能沒有容量負(fù)荷過重；當(dāng)搏動(dòng)到達(dá)下頜角，提示患者右心壓力增加。

　　警告：超重個(gè)體有時(shí)無法評(píng)估JVD。

　　嚴(yán)重三尖瓣反流會(huì)使頸靜脈搏動(dòng)中出現(xiàn)大V波，使醫(yī)生誤以為患者存在容量負(fù)荷過重。三尖瓣反流患者常存在收縮期及胸骨左緣雜音。

　　第六步胸部X線、啰音或胸腔積液

　　胸部X線是很有效的檢查方法，通常需要注意三個(gè)點(diǎn)：

　　1.心臟擴(kuò)大：最直接的方式是觀察心臟大小是否大于胸腔的一般；

　　2.肺水腫：肺血管呈現(xiàn)“松軟”外觀；

　　3.胸腔積液：體液在肺部以外的胸腔累積。

　　提示：心衰引起的右側(cè)胸腔積液多于左側(cè)積液。

　　在肺部檢查中，如果你聽到了啰音或爆裂音，它們可能源于失代償性心衰引起的肺水腫。此外，纖維性肺病也會(huì)引起此類癥狀。在此基礎(chǔ)上，胸腔積液還會(huì)引起呼吸音減少。

　　第七部檢查腹水

　　腹水可引起腹部膨脹或緊張。當(dāng)然右心衰還會(huì)引起肝臟充血，導(dǎo)致肝門壓力增加和腹膜腔的體液累積。

　　當(dāng)患者存在嚴(yán)重的肺高血壓、三尖瓣反流、狹窄性心包炎或限制性心肌病時(shí)，更易出現(xiàn)心衰相關(guān)腹水。

　　第八步測(cè)量BNP或NT-proBNP水平

　　若B型利尿鈉肽（BNP）水平＞800pg/ml，則患者呼吸困難的原因更有可能是失代償性心衰。同樣，若NT-proBNP數(shù)值較高，癥狀也可能是心衰所引起的。

　　BNP與呼吸困難

　　醫(yī)生需對(duì)比以往和現(xiàn)在的BNP水平，以便發(fā)現(xiàn)患者BNP是否變化。同樣，BNP水平還能反映利尿的效果。部分患者的BNP水平長期升高，尤其是患者心臟收縮功能較差或存在慢性腎病時(shí)。

　　同樣，患者BNP水平正?；蜉p微升高時(shí)，患者也會(huì)出現(xiàn)失代償性心衰。

　　第九步使用超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟壓力

　　如果醫(yī)生想用一種簡單的非介入性方式測(cè)量患者心臟充盈壓，超聲心動(dòng)圖是個(gè)可行的方法。這種方法能夠較為準(zhǔn)確的估算左心房壓力，如果壓力升高則提示可能發(fā)生失代償性心衰。

　　但是它真的這么簡單嗎？作者的一位心臟病學(xué)導(dǎo)師曾在一次超聲心動(dòng)圖會(huì)議上表示，他已經(jīng)讀過兩本舒張功能相關(guān)教科書了，但至今仍無法完全理解它。

　　第十步應(yīng)用心導(dǎo)管插入術(shù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)

　　作者將這一方法作為最后的手段。介入性血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估會(huì)帶來出血及感染等風(fēng)險(xiǎn)。而且介入性評(píng)估需要通過多個(gè)測(cè)量值來確定心臟壓力，最終診斷是否存在失代償性充血性心衰。

　　左室舒張末壓（LVEDP）：可由左心室內(nèi)導(dǎo)管測(cè)量。冠脈造影報(bào)告中一般會(huì)包括這一測(cè)量值。如果LVEDP＞12mmHg，則壓力過高，利尿治療可在一定程度上緩解心衰癥狀。

　　肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：同樣如果＞12mmHg，則左心壓力升高；可由氣囊漂浮導(dǎo)管（右心導(dǎo)管）測(cè)得，只有靜脈入路（頸靜脈、鎖骨下或股靜脈）。

　　警告：該方法可能不適用于干冷型心衰患者。

　　需要記住的是，上述10步檢查提示容量正常的患者也可能出現(xiàn)心衰癥狀。作者很喜歡根據(jù)容量狀態(tài)將患者分為四類（干、濕和暖、冷）的觀點(diǎn)。這有助于指導(dǎo)心衰患者的治療。

　　暖濕型心衰是最常見的。此類患者往往存在大量體液，但心臟輸出量足以灌注全身，因此呈現(xiàn)溫暖狀態(tài)。

　　干冷型心衰患者的病情較為復(fù)雜。心源性休克或心臟輸出量嚴(yán)重降低會(huì)引起這類癥狀。患者腿部發(fā)冷，癥狀可能來源于容量狀態(tài)正常的心衰。這些患者易發(fā)生心腎綜合征，因?yàn)樾妮敵隽拷档涂芍履I灌注不足，最終引起急性腎衰竭。濕冷患者利尿或干冷患者應(yīng)用正性肌力藥物均可改善腎功能。