2016年，腦血管病領(lǐng)域涌現(xiàn)了一批結(jié)果十分亮眼的研究，不過也有不少研究慘遭“滑鐵盧”。這些研究雖然沒能進(jìn)一步改善臨床實(shí)踐，但并非只有陽性的研究結(jié)果才有意義，每一次失敗都將成為未來的指路明燈。在此，醫(yī)脈通小編對這些陰性結(jié)果的重要研究進(jìn)行一次盤點(diǎn)，其中三項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，兩項(xiàng)發(fā)表于柳葉刀雜志，不可謂不重磅。希望大家能從這些陰性結(jié)果的研究中得到一些啟示。

　　SOCRATES研究

　　替格瑞洛與阿司匹林孰優(yōu)孰劣？

　　小編在這里把“蘇格拉底”研究放在第一位介紹，是因?yàn)樘娓袢鹇鍖ρ苁录A(yù)防的療效和安全性一直是備受關(guān)注的話題，同時(shí)我國為這項(xiàng)研究做出了不小的貢獻(xiàn)。然而，替格瑞洛在研究中的表現(xiàn)并沒有達(dá)到人們的期望值。

　　該研究結(jié)果于2016年5月首次于歐洲卒中組織會議上公布。研究納入了急性缺血性卒中或高危TIA人群，在24小時(shí)內(nèi)對患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別接受替格瑞洛或阿司匹林治療，主要結(jié)局為首次卒中、心肌梗死或死亡。

　　作為一項(xiàng)優(yōu)效性設(shè)計(jì)的研究，替格瑞洛在數(shù)據(jù)上具有較好的趨勢，主要終點(diǎn)事件的數(shù)量少于阿司匹林組，然而并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在次要終點(diǎn)方面，除了替格瑞洛組的任何卒中發(fā)生率比阿司匹林組低，其他均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安全性方面，替格瑞洛與阿司匹林的水平相當(dāng)。這一結(jié)果即是表明，在急性缺血性腦卒中或TIA患者的二級預(yù)防上，替格瑞洛并不優(yōu)于阿司匹林。

　　2016年6月，在天壇國際腦血管病會議的開幕式上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授為大家?guī)砹藖喼奕巳簛喗M分析的結(jié)果。結(jié)果的發(fā)布過程備受矚目，但最終帶來的消息仍然頗為遺憾。亞組分析顯示，亞洲人群中替格瑞洛相對于阿司匹林的療效與安全性，與非亞洲人群是一致的。

　　不過相比之下，雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亞洲人群亞組分析的結(jié)果要更“好看”一點(diǎn)，替格瑞洛仍然有減少主要終點(diǎn)事件的趨勢。這一結(jié)果不由得讓小編再次心生希望，也許就像CHANCE研究那樣，我們需要找到更為合適的劑量和人群，方能給患者帶來更多獲益。

　　PATCH研究

　　抗血小板治療的腦出血患者該輸血小板嗎？

　　PATCH研究的著眼角度很有亮點(diǎn)——如果一名正在接受抗血小板治療的患者發(fā)生了腦出血，那么給患者輸注血小板，能否改善腦出血的預(yù)后呢？這個(gè)思路看似很符合邏輯，然而，研究結(jié)論卻給這個(gè)想當(dāng)然的理論帶來了一記有力的回?fù)簟?/p>

　　研究納入了幕上腦出血癥狀發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的患者，并將其隨機(jī)分組至標(biāo)準(zhǔn)治療組，以及標(biāo)準(zhǔn)治療加血小板輸注組，主要結(jié)局為患者死亡或無法獨(dú)立，通過改良Rankin評分（mRS）進(jìn)行評估。研究結(jié)果數(shù)據(jù)非常明確，在血小板輸注組中，死亡或非獨(dú)立的患者較標(biāo)準(zhǔn)治療組比率較高。此外在住院期間，血小板輸注組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為42%，而接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者為29%。

　　這一結(jié)果說明，給正在接受抗血小板治療的腦出血患者輸注血小板會導(dǎo)致更為不良的預(yù)后。雖然具體機(jī)制還不明確，但PATCH研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)足以讓人們重新思考這種做法了。同時(shí)，該研究的結(jié)果值得我們反思：給予患者更多的治療，一定可以讓患者更好地康復(fù)嗎？有時(shí)候過度的治療不僅僅是畫蛇添足，更有可能帶來難以挽回的后果。

　　ENCHANTED研究

　　低劑量溶栓治療的療效與安全性

　　該研究探索的是低劑量rt-PA溶栓的療效。都說新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的文章幾乎都能對指南造成一些影響，但這項(xiàng)ENCHANTED研究的結(jié)果可能有些力度不足。

　　目前指南推薦的rt-PA劑量為0.9mg/kg，但日本指南則認(rèn)為亞洲人群可以減少劑量至0.6mg/kg，該研究則對這兩種劑量進(jìn)行了比較。研究納入了3310名卒中發(fā)作后4.5小時(shí)內(nèi)的患者，其中63%為亞洲人。研究的主要終點(diǎn)是90天時(shí)的死亡或殘疾情況，通過mRS進(jìn)行評估。

　　研究為非劣效性設(shè)計(jì)，雖然低劑量組達(dá)到主要終點(diǎn)的比例略高于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，但非劣效性檢驗(yàn)的P值為0.51，說明低劑量溶栓的療效并不能達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)劑量相當(dāng)?shù)乃健２贿^在安全性方面，低劑量組的表現(xiàn)值得肯定。

　　該研究中半數(shù)病例都來自中國，或許也是各國專家對該研究反響不一的原因之一。不過，既然在以亞洲人群為主的研究中，低劑量溶栓不劣于標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓，那么該研究對于國內(nèi)的臨床實(shí)踐還是有一定指導(dǎo)意義的。

　　ATACH-II研究

　　急性腦出血的降壓治療目標(biāo)

　　關(guān)于ATACH-II研究，此前小編已經(jīng)在腦出血降壓目標(biāo)的文章中提到過了，柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志的年度總結(jié)同樣少不了它，可見其重要性。對于這項(xiàng)勇于對指南發(fā)起挑戰(zhàn)，并且國人也做出了巨大貢獻(xiàn)的研究，我們再次回顧一下它的前因后果。

　　腦出血患者的降壓標(biāo)準(zhǔn)從早期的降至180mmHg以下，到現(xiàn)在的140mmHg，目標(biāo)值呈現(xiàn)出積極的下降趨勢。而ATACH-II研究想要解決的是，腦出血急性期進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)化降壓是否可帶來獲益。研究中使用的降壓藥物是靜脈尼卡地平。比起首先改變指南的INTERACT2研究，ATACH-II研究降壓幅度更大、更迅速。

　　該研究計(jì)劃納入1200余名患者，將患者隨機(jī)分組至標(biāo)準(zhǔn)降壓組（140～179mmHg）或強(qiáng)化降壓組（110～139mmHg），主要終點(diǎn)是90天時(shí)的死亡或殘疾，但由于提前顯示結(jié)果無效而在中期宣告終止。

　　研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組雖然趨勢較好，但比較兩組患者達(dá)到終點(diǎn)事件的情況并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在減少血腫擴(kuò)大方面，強(qiáng)化降壓組趨勢較好，但未改變臨床終點(diǎn)。由此可以得出結(jié)論，腦出血患者收縮壓降到110～139mmHg，與降到140～179mmHg相比，死亡和致殘率不能降低。

　　該研究結(jié)果對于人們從INTERACT2研究中獲得的信心造成了一點(diǎn)打擊，不過這一陰性結(jié)果的確值得人們反思。一方面，研究結(jié)果進(jìn)一步收緊了降壓極限值的探索范圍，另一方面，人們也應(yīng)當(dāng)思考如何做好降壓治療前的準(zhǔn)備工作。

　　CLEARIII研究

　　腦室內(nèi)溶栓治療腦出血的探索

　　腦室內(nèi)出血作為腦血管病領(lǐng)域的重疾，患者的死亡率高達(dá)50%。CLEARIII研究針對這一問題做出了一項(xiàng)大膽的嘗試。研究人員的設(shè)計(jì)理念是，快速疏散腦室內(nèi)的血液，并且清除止血后腦室內(nèi)的血塊，有助于患者的康復(fù)。雖然腦室內(nèi)插入導(dǎo)管也可以緩解顱內(nèi)壓，但血液凝固后，引流過程將會變得很困難，因此引入溶栓藥物或許會有幫助。

　　基于這一想法，來自美國的學(xué)者展開了研究。該研究納入了500例嚴(yán)重腦室內(nèi)出血患者，將其隨機(jī)分組至生理鹽水組和低劑量阿替普酶組，劑量為每8小時(shí)1mg，最多12次。主要終點(diǎn)為mRS評分顯示的功能改善。

　　研究結(jié)果顯示出的趨勢是好的，腦室內(nèi)溶栓組的患者預(yù)后改善的比例相對較高，但是很遺憾，研究結(jié)果并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比之下，格拉斯哥預(yù)后評分、細(xì)菌感染等次要結(jié)局得到了具有臨床意義的獲益，然而僅僅次要結(jié)局達(dá)標(biāo)并不能讓人滿意。

　　據(jù)此，研究者得出結(jié)論：使用阿替普酶進(jìn)行腦室內(nèi)溶栓，與鹽水灌洗相比并不能顯著改善臨床預(yù)后。但這一結(jié)果不足以讓研究者停下深入研究的腳步。在這次的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管需要放在血栓上才能得到最大獲益，而這也許便是下次成功的關(guān)鍵。

　　小結(jié)

　　人類科學(xué)技術(shù)發(fā)展的路上一向布滿荊棘?；蛟S有些人會認(rèn)為，陰性結(jié)果對于指導(dǎo)臨床工作并沒有什么幫助，但是小編覺得，這些陰性結(jié)果的研究至少告訴了我們，當(dāng)前臨床上哪些事不能做，同時(shí)為未來的探索指出了新的道路。讓我們一同期待這些研究的后續(xù)進(jìn)展，或許不久的將來，大家便能看到這些研究的陽性結(jié)果總結(jié)啦。