本文介紹了一例以眼肌麻痹和面癱起病的成年男性病例?；颊叩牟∏樵诙虝r間內(nèi)迅速加重，對于臨床醫(yī)生而言，盡早做出明確的診斷至關(guān)重要。然而本例患者所患的疾病為兩種疾病的重疊，這也為臨床醫(yī)生的診治增加了難度。一起跟隨作者的思路，一邊思考，一邊找尋病因吧。

　　45歲男性，在上呼吸道感染后幾天出現(xiàn)復視、頭暈和行走困難，并且在幾個小時內(nèi)迅速發(fā)展為雙側(cè)眼肌麻痹和面癱。急查MRI，結(jié)果顯示非特異性的T2高信號。

　　查體顯示，患者意識清晰，對人物、地點和時間有概念，瞳孔無對光反應(yīng)，雙側(cè)角膜反射不存在?；颊哂型耆难奂÷楸?、雙側(cè)面癱和反射消失。四肢肌力5/5級。但此后，患者的臨床癥狀快速進展，很快出現(xiàn)了呼吸衰竭，需要插管維持。

　　輔助檢查顯示，患者的感染指標、代謝指標（包括維生素B1）和甲狀腺功能測試，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)?；颊吣X脊液檢查顯示蛋白質(zhì)輕度升高至47g/dL（正常15～40g/dL），細胞計數(shù)正常，腦脊液單純皰疹病毒培養(yǎng)為陰性。此外，患者他還進行了肌電圖和神經(jīng)傳導檢查，結(jié)果在正常范圍內(nèi)。入院時查血清乙酰膽堿受體抗體，結(jié)果為陰性。

　　思考：

　　1.如何解釋患者的臨床癥狀和檢查結(jié)果？

　　2.接下來應(yīng)當如何進行合理的管理？

　　患者最主要的進行性癥狀有2個，其一是快速進展的眼部和球麻痹癥狀，其二是隨后的廣泛反射消失。對于前者，主要的鑒別診斷包括：

　　1.腦干病變，如代謝紊亂、梗死、感染性腦干腦炎、脫髓鞘病變、Bickerstaff腦干腦炎或腫瘤；

　　2.神經(jīng)肌肉接頭障礙，如重癥肌無力，Lambert-Eaton肌無力綜合征或肉毒桿菌毒素中毒；

　　3.周圍神經(jīng)病，包括顱神經(jīng)損傷。

　　在本例患者中，由于存在廣泛的反射消失，因此比起中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉接頭疾病，更像是周圍神經(jīng)障礙。而患者在神經(jīng)性癥狀進一步發(fā)展之前出現(xiàn)的呼吸道癥狀，暗示了疾病的自身免疫過程，如吉蘭-巴雷綜合征變體或Bickerstaff腦炎。

　　患者的生命體征、精神狀態(tài)和常規(guī)實驗室檢查結(jié)果使得感染性腦干腦炎和Bickerstaff腦炎不太可能。對于存在眼肌癱瘓的患者，對可治療的代謝性疾病，如維生素B1缺乏和甲狀腺功能進行篩查是很重要的，本例患者篩查結(jié)果為陰性。另外患者乙酰膽堿受體抗體的檢查結(jié)果為陰性，以及肌電圖和神經(jīng)傳導檢查的結(jié)果，可以排除神經(jīng)肌肉接頭疾病。

　　綜合考慮后，盡管本例患者沒有顯著的共濟失調(diào)，但是目前認為吉蘭-巴雷綜合征的變體，如MillerFisher綜合征（MFS）是最可能的診斷。雖然患者在入院第1天進行的腦脊液檢查究未顯示出蛋白-細胞分離，然而，這種異?？赡苄枰?0至14天的發(fā)展。

　　此時的主要治療是靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）或血漿置換。鑒于MFS的診斷，考慮患者的癥狀較重并且進展速度快，入院第2天給予血漿置換，并且完成了5個周期的治療。血漿置換完成后，患者的反射消失和球麻痹等癥狀沒有顯著改善。在第9天，患者的腦脊液檢查顯示蛋白質(zhì)升高至70g/dL，而細胞計數(shù)仍為正常。

　　思考：

　　?此時最有用的診斷工具是什么？

　　鑒于患者腦脊液蛋白的升高幅度不算明顯，因此重復進行肌電圖和神經(jīng)傳導檢查可能是明確診斷的關(guān)鍵，特別是對于ICU收治的患者而言，進行神經(jīng)系統(tǒng)查體并不容易。在入院第10天，患者再次接受了肌電圖和神經(jīng)傳導檢查，結(jié)果提示軸突損傷；與第1天的檢查結(jié)果相比，雖然運動復合肌肉動作電位（CMAP）在正常范圍內(nèi)，但數(shù)值有所下降，同時，電生理檢查沒有脫髓鞘或神經(jīng)肌肉接頭疾病的證據(jù)。此時查患者的血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗GQ1b抗體，結(jié)果為強陽性。

　　由于疑診為軸索型吉蘭-巴雷綜合征，入院第11天，患者接受了總劑量為2g/kg體重的IVIg治療，為期5天。入院第23天，患者的呼吸系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定了下來，此時經(jīng)治醫(yī)生注意到患者存在頸部伸肌無力和四肢麻痹，上肢肌力顯著減弱至2/5級，下肢肌力為4/5級。

　　思考：

　　1.這是MFS的典型表現(xiàn)嗎？

　　2.接下來要進行什么檢查以支持臨床診斷？

　　除了球麻痹，患者還有頸部和上肢的無力癥狀，這一癥狀并不是MFS的典型表現(xiàn)。由此看來，患者可能是MFS和咽-頸-臂型無力（PCB）這兩種變體的結(jié)合，而這在臨床上非常罕見。多數(shù)的神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢查此時可能并無收益，而GT1a和GD1b抗體組仍然值得一試。本例患者的血清抗GT1a結(jié)果為陰性。入院2個月時，患者再次接受了肌電圖和神經(jīng)傳導檢查，結(jié)果顯示CMAP值穩(wěn)定，同時徑向感覺神經(jīng)動作電位振幅呈下降趨勢，表明感覺纖維中軸突損傷呈周期性進展。

　　住院期間，給予患者角膜保護，并行氣管造口術(shù)，此外由于延髓癥狀，同時進行胃造瘺術(shù)以滿足營養(yǎng)需求。繼續(xù)治療后，至發(fā)病4個月，患者康復出院，此時患者的眼部運動正常，但仍然遺留有雙側(cè)面部無力和嚴重構(gòu)音障礙?；颊唠p側(cè)三角肌、肱二頭肌和肱三頭肌的肌力為2/5級，手腕伸肌和手部肌肉肌力為4/5級，下肢肌力5/5級?；颊呷匀粵]有正常反射，同時也沒有共濟失調(diào)癥狀。

　　討論

　　本例患者是PCB和MFS相重疊的罕見病例。近期有學者提出了PCB及其變體的診斷指南，PCB/MFS通常是一種急性單相疾病，除了眼肌麻痹和共濟失調(diào)，同時還有相對對稱的咽、頸部和手臂無力的癥狀，癥狀組合的程度可有不同。另外，此前有研究已經(jīng)描述了抗GT1a抗體陽性的患者臨床上表現(xiàn)為PCB/MFS，但本例患者抗GT1a抗體結(jié)果為陰性。

　　本例患者除了自始至終沒有共濟失調(diào)的表現(xiàn)，其他均符合診斷標準。然而在本病例中，由于患者肢體無力癥狀較重，因此共濟失調(diào)的判斷可能不明確。其他支持診斷的輔助檢查還包括腦脊液蛋白細胞分離、連續(xù)的電生理檢查結(jié)果和抗體測試，這些都有助于排除其他診斷。一系列的電生理檢查表明，本例患者的PCB/MFS是軸突型的吉蘭-巴雷綜合征變異體，不過患者在2個月的治療間均未表現(xiàn)出癥狀的改善，可以看出本例患者疾病的侵略性是很強的。

　　本例患者及時接受了積極的血漿置換和IVIg治療，但僅在眼肌癥狀上有輕度改善。雖然在4個月后，患者的癥狀部分得到改善，不過患者的改善是由于干預治療起到了作用，還是疾病的自然進程使然，目前仍不清楚。本病例提示，目前我們對于此類疾病的免疫病理過程還需要更深入的了解，而這將有助于我們在類似病例中做出恰當?shù)闹委熯x擇。因此，PCB/MFS患者的早期識別和治療的研究是很有必要的。