病例

　　患者為十幾歲的女孩，既往體健，此次因腹痛、惡心和疲乏入兒科急診。腹痛始于4個(gè)月前，嚴(yán)重度和頻率逐漸上升，近一個(gè)月來(lái)每天發(fā)生，導(dǎo)致患者3周不能上學(xué)，也無(wú)法參加其他活動(dòng)。止痛藥效果欠佳。多次診斷性檢查未見(jiàn)明顯異常，包括血便常規(guī)、肝腎胰腺功能、尿沉渣分析、腹部超聲等?；颊邭v經(jīng)多次軀體評(píng)估，仍無(wú)明確診斷。

　　女孩報(bào)告臍周存在鈍性不適，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、糞便性狀改變、體重下降、夜間疼痛及睡眠問(wèn)題?？紤]到患者近一個(gè)月病情不斷加重，藥物療效不佳，且始終未得到確診，其父母擔(dān)心患者是否罹患了某種嚴(yán)重疾病。查體時(shí)，患者的狀況似乎良好，生命體征、心肺及腹部檢查未見(jiàn)異常，但患者將其疼痛嚴(yán)重度描述為8分（最高10分）。

　　問(wèn)題一：患者最可能的診斷是什么？

　　軀體癥狀障礙（Somaticsymptomdisorder，F(xiàn)45.1）：患者主觀報(bào)告一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，為此感到痛苦，并對(duì)日常功能造成了破壞；或存在與軀體癥狀不成比例的觀念、感覺(jué)及行為。

　　解讀

　　若軀體癥狀相關(guān)的精神痛苦過(guò)于嚴(yán)重，以至于對(duì)日常生活及功能造成了破壞性影響（如長(zhǎng)期曠工或缺課，與朋友相處時(shí)間減少），這一狀況即被定義為軀體癥狀障礙，無(wú)論其病因是器質(zhì)性還是功能性。軀體癥狀在兒童及青少年中較為常見(jiàn)，患病率約為10%，女孩發(fā)病率更高，且隨年齡增加而愈發(fā)多見(jiàn)。

　　針對(duì)兒童診斷軀體癥狀障礙時(shí)，其癥狀需持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間目前尚無(wú)定論，但兒童需要不同于成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于成人而言，癥狀應(yīng)至少持續(xù)6個(gè)月。在本文作者看來(lái)，在人生的重要發(fā)展階段出現(xiàn)回避學(xué)校、社交退縮及日常生活損害，可能對(duì)個(gè)體造成嚴(yán)重?fù)p害，為了診斷而等待6個(gè)月過(guò)于漫長(zhǎng)。作者認(rèn)為，對(duì)于兒童和青少年而言，1個(gè)月已具有顯著意義。

　　疼痛是軀體障礙兒童患者最常見(jiàn)的癥狀，而頭部和腹部則是重災(zāi)區(qū)。癥狀與很多因素有關(guān)，包括學(xué)業(yè)壓力、霸凌和虐待、現(xiàn)患軀體疾病、身處高成就或功能紊亂的家庭等。包括焦慮抑郁在內(nèi)的精神科共病同樣與軀體障礙相關(guān)，既可能是病因，也可能是獨(dú)立共病，須加以厘清。

　　軀體癥狀障礙的一個(gè)鑒別診斷為「施加于他人的做作性障礙」，即代理孟喬森綜合征。需要加以懷疑的信號(hào)包括父母不恰當(dāng)?shù)刂С帧⒐膭?lì)或感謝針對(duì)其子女的醫(yī)學(xué)檢查，以及對(duì)診斷持頑固的拒絕態(tài)度?；颊弑救艘部赡艹霈F(xiàn)上述表現(xiàn)。

　　問(wèn)題二：哪些臨床信息支持這一診斷？

　　進(jìn)行性加重的社交退縮及缺課；癥狀持續(xù)存在但很「低調(diào)」；體格、影像學(xué)及生化檢查未及顯著異常。

　　解讀

　　患者存在腹痛、惡心及疲乏，且已持續(xù)4個(gè)月之久；若存在器質(zhì)性病因，那么實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常及體重下降應(yīng)得以顯現(xiàn)。缺課及不再?gòu)氖屡d趣愛(ài)好是青少年軀體癥狀障礙患者常見(jiàn)的行為模式。并且，盡管持續(xù)加重，但患者的腹痛并不伴有其他危險(xiǎn)信號(hào)：疼痛位于臍周區(qū)，夜間未被疼醒，也不伴有發(fā)熱、腹瀉、血便、膽汁性嘔吐或體重下降。

　　問(wèn)題三：此種情況應(yīng)如何干預(yù)？

　　就診斷向患者解釋。避免采取進(jìn)一步軀體檢查，而是尋找能找到的應(yīng)激源?？紤]由兒童青少年精神科醫(yī)師開(kāi)展一次心理健康教育，與全科醫(yī)師溝通該病轉(zhuǎn)歸。鼓勵(lì)患者盡可能早地回歸校園及社交生活。

　　解讀

　　與其列出一串莫須有的猜測(cè)，直截了當(dāng)?shù)亟o出一個(gè)陽(yáng)性診斷對(duì)患者而言更有意義。軀體癥狀障礙有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須（must）向患者解釋?zhuān)蝗缬锌赡?，也?yīng)向患者的父母解釋。然而，這一過(guò)程須謹(jǐn)慎。對(duì)于一些個(gè)體及其家人而言，癥狀存在心理因素可能難以接受或理解。一些人會(huì)繼續(xù)鍥而不舍地尋找器質(zhì)性原因，或者不同于軀體癥狀障礙的解釋。一旦存在這些行為，做作性障礙則應(yīng)加以懷疑，以保護(hù)患者。持續(xù)尋找潛在病因可能得不償失，進(jìn)一步損害日常生活，也不可能讓患者及其家人心里真正踏實(shí)。與此形成對(duì)比的是，一個(gè)陽(yáng)性診斷反而可以解釋患者為何無(wú)需進(jìn)一步檢查。

　　與患者溝通，他/她并未罹患什么不治之癥，但不要否認(rèn)患者主觀報(bào)告的癥狀。一旦患者理解了診斷，則嘗試不同的溝通及治療策略。應(yīng)與患者的全科醫(yī)師保持溝通。某些情況下，單純的解釋即可讓患者回歸日常生活，但通常情況下需要一個(gè)過(guò)程。若有必要（如患者需要短期入院治療），可以請(qǐng)求兒童青少年精神科醫(yī)生支援。