手術(shù)治療

　　Ⅰ期肺癌包括ⅠA期和ⅠB期肺癌，對(duì)于Ⅰ期肺癌，根據(jù)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，并結(jié)合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等診療規(guī)范，肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。

　　傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開(kāi)胸手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡（VATS）、機(jī)器人輔助下胸腔鏡手術(shù)（RATS）等技術(shù)大量應(yīng)用于胸外科臨床。大量的臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，胸腔鏡肺葉切除可以獲得和開(kāi)胸手術(shù)相同的生存期。除此以外，胸腔鏡手術(shù)具有其他一些優(yōu)勢(shì)：胸腔鏡術(shù)后患者傷側(cè)上肢活動(dòng)及功能大多數(shù)在1個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)正常，且傷口相對(duì)較美觀，尤其適合老年肺功能差的患者。

　　VATS術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間早，帶引流管時(shí)間短，咳嗽排痰有力，減少了術(shù)后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。胸腔鏡術(shù)后患者急性期反應(yīng)輕，機(jī)體的免疫力損害輕。

　　VATS手術(shù)有明顯的生存質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)，原因在于：①VATS手術(shù)切口小，通常只要傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)1/10～1/5大小的切口即可達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)效果，遺留手術(shù)切口不會(huì)對(duì)患者造成太大心理壓力；②VATS手術(shù)術(shù)后疼痛輕，有助于患者早日恢復(fù)，增強(qiáng)信心；③VATS手術(shù)對(duì)胸部血管損傷輕，術(shù)后出血少，有利于患者早日拔除胸管，解除患者痛苦；④VATS手術(shù)外觀美容，給患者家屬帶來(lái)信心，從而有利于患者和家屬之間的相互鼓勵(lì)，提高患者的生活質(zhì)量。因?yàn)樾厍荤R的優(yōu)勢(shì)，所以推薦在有條件的醫(yī)院，都應(yīng)該開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)。

　　存在問(wèn)題

　?、衿诜伟┑闹委煼矫孢€有幾個(gè)問(wèn)題目前正在進(jìn)行研究，但證據(jù)不充分，還不能應(yīng)用于臨床。

　　1.亞肺葉切除：包括肺段切除和楔形切除術(shù)。

　　亞肺葉切除是否能達(dá)到肺葉切除術(shù)的生存期，目前還不明確，目前國(guó)際上包括美國(guó)、歐洲和日本都在進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)，中國(guó)也在進(jìn)行早期肺癌肺葉切除和肺段切除比較的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，我們?cè)诘却Y(jié)果，幾年后應(yīng)該有一個(gè)答案。

　　目前對(duì)于肺段切除，我們推薦的適應(yīng)證為以下幾點(diǎn)。

　?、倩颊叩头喂δ埽蛴行蟹稳~切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)。

　?、贑T檢查提示肺內(nèi)周圍型非侵襲性病變（指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3），且病變直徑≤2cm，并具備以下一個(gè)特征：a.病理證實(shí)為腺癌；b.CT隨診1年以上高度可疑癌；c.CT檢查提示磨玻璃樣影中實(shí)性成份≤50%；d.切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2cm或切緣距離≥病變直徑，快速病理為切緣陰性；e.在決定肺段切除術(shù)之前，應(yīng)對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。

　　總之，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)尚屬臨床研究階段，鼓勵(lì)參與臨床研究，不作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

　　2.放療技術(shù)在早期肺癌中的應(yīng)用。

　　因?yàn)榉暖熂夹g(shù)目前發(fā)展很快，一些不能手術(shù)的患者經(jīng)過(guò)放射治療，也能獲得較好的療效。到目前為止，有兩項(xiàng)關(guān)于早期肺癌放射治療和手術(shù)治療的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，但是因?yàn)檠芯咳虢M困難，都提前關(guān)閉。

　　MD.Anderson腫瘤醫(yī)院一篇關(guān)于放療也可以在早期肺癌中獲得和手術(shù)相似結(jié)果的文章，在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（LancetOncol）雜志上發(fā)表，但是該文因?yàn)槿虢M和統(tǒng)計(jì)的問(wèn)題以及病例數(shù)不足，并不能獲得大多數(shù)臨床醫(yī)生的認(rèn)可。所以，到目前為止，只有不能或不愿意手術(shù)的早期肺癌患者，我們推薦進(jìn)行放射治療。我們希望有更多的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)解決放療在早期肺癌中應(yīng)用的問(wèn)題，但是放療目前還不能作為常規(guī)治療方式。

　　3.關(guān)于早期肺癌的輔助治療。

　?、馎期肺癌不予輔助化療。

　　一部分ⅠB期肺癌，具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑大于4cm、臟層胸膜受累以及淋巴結(jié)清掃不充分等，預(yù)后不佳，有學(xué)者建議可以考慮給予輔助化療，但是目前針對(duì)ⅠB期肺癌輔助化療的臨床研究，包括JBR10.及CALGB9633等，并沒(méi)有證明輔助化療能使ⅠB期肺癌的患者獲益。

　　JBR10.的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大于4cm的ⅠB期肺癌，輔助化療可能有生存期的優(yōu)勢(shì)，但是沒(méi)有獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)證明（P=0.133）。CALGB9633研究亞組分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于4cm的肺癌能夠從輔助化療中獲益，但是此研究的證據(jù)不足，該研究P=0.043，而且為單側(cè)檢驗(yàn)，不足以證明一個(gè)優(yōu)效研究；而且該研究的分層分析缺少交互作用（interaction）檢驗(yàn)，不能評(píng)估兩種處理方式的異質(zhì)性，所以該研究對(duì)于ⅠB期肺癌的輔助化療證據(jù)不足。所以，目前認(rèn)為Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高級(jí)別證據(jù)的支持，一般不推薦輔助化療。

　　4.關(guān)于輔助靶向治療。

　　因?yàn)镋GFR-TKI在晚期肺癌患者中獲得較好的療效，學(xué)者們便進(jìn)行EGFR-TKI在早期肺癌輔助治療中作用的研究，包括SELECT研究、RADIANT研究和NCI-BR19研究等。但是這三項(xiàng)輔助靶向治療的臨床實(shí)驗(yàn)均不能證明輔助靶向治療的優(yōu)勢(shì)。

　　此外，這三項(xiàng)研究的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)都有問(wèn)題。RADIANT研究和NCI-BR19研究不是針對(duì)EGFR活性突變?nèi)巳海籗ELECT研究是單臂非隨機(jī)研究，入組人數(shù)少，RADIANT研究中有一半的ⅠB期肺癌患者，并且EGFR陽(yáng)性是由免疫組織化學(xué)染色（IHC）和熒光原位雜交（FISH）檢驗(yàn)確定，而這兩個(gè)檢驗(yàn)方法都不能用來(lái)預(yù)測(cè)EGFR-TKI的療效；NCI-BR19研究中EGFR突變的患者太少（15例突變/530例患者）。所以需要新的臨床研究驗(yàn)證靶向輔助治療的療效。因?yàn)槟壳皼](méi)有證明輔助靶向治療在早期肺癌中應(yīng)用獲益，所以不推薦早期肺癌的輔助靶向治療。

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