一、止咳祛痰藥的分類和作用機制

　　止咳藥

　　止咳藥能抑制咳嗽反射，按其作用部位分為中樞性止咳藥、周圍性止咳藥和兼性止咳藥。

　　（1）中樞性止咳藥：直接抑制延腦咳嗽中樞，如可待因、右美沙芬和福爾可定等。

　?。?）周圍性止咳藥：能抑制咳嗽反射弧中的其他環(huán)節(jié)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而達到鎮(zhèn)咳目的，如甘草流浸膏、那可?。ㄖZ司咳平）等。

　?。?）兼性止咳藥：兼有中樞性和周圍性止咳作用，如苯丙哌林（咳福樂）、噴托維林（咳必清）等。但在慢性咳嗽尤其在未明確咳嗽病因前不主張使用該類鎮(zhèn)咳藥物，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)生率和病死率有關(guān)，美國兒科學(xué)會警示，可待因禁用于治療兒童各種類型的咳嗽。

　　另外，雖然應(yīng)用異丙嗪時其鎮(zhèn)靜作用可減少患兒吵鬧，但該藥有較嚴重的不良反應(yīng)，如煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死等。對于2歲以下兒童，禁止用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物。

　　祛痰藥

　　祛痰藥主要通過稀釋痰液、溶解黏性成分或促進痰液排出，使之易于咳出。

　　按其作用機制可將祛痰藥分為5類：

　　（1）惡心祛痰藥，口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性地促進呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚（愈創(chuàng)本木酚甘油醚）、桔梗和遠志等。

　?。?）刺激性祛痰藥，一些揮發(fā)性物質(zhì)加入沸水中，其蒸汽刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，如桉葉油、安息香酊等。

　?。?）黏液溶解劑，可分解痰液的黏性成分（如黏多糖和黏蛋白），使痰液稀化，黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新（必嗽平）、氨溴素（沐舒坦）、糜蛋白酶和脫氧核糖核酸酶等。

　?。?）黏液調(diào)節(jié)劑，主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、鹽酸氨溴索以及桃金娘油等。

　?。?）黏液促排劑，促進支氣管膜上皮的黏液纖毛運轉(zhuǎn)系統(tǒng)，促使氣道分泌物排出體外，如氨溴索和桃金娘油。其實，一種藥物往往通過幾種機制來達到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用。

　　二、止咳祛痰藥的選擇

　　止咳祛痰藥是對癥治療藥物，是“治標”手段，使用止咳祛痰藥的同時，必須針對病因治療，做到“標本”兼治。

　　1.根據(jù)咳嗽、咳痰特點用藥

　　輕度干咳、痰量很少可選用復(fù)方止咳祛痰藥物，如復(fù)方甘草合劑等，緩解咳嗽；刺激性干咳、無痰可選用止咳作用較強的中樞鎮(zhèn)咳藥如福爾可定、右美沙芬等或含上述成分的復(fù)方制劑；咳嗽痰多需用祛痰藥，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等，單純止咳可能會加重或?qū)е職獾雷枞?/p>

　　2.根據(jù)咳嗽病因用藥

　　急性咳嗽臨床上最常見的病因是急性上呼吸道感染，其他病因還有急性感染性喉炎、支氣管炎、支氣管肺炎等。當診斷明確后，因按不同疾病采取不同的治療措施。

　?。?）急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治療以對癥治療為主，咳嗽多為自限性，可自行緩解，抗菌藥物治療多無效。但若有較為劇烈的咳嗽，可以短期應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥、第一代抗組胺藥，也可吸入抗膽堿能藥物。少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患兒，在一般治療無效的情況下可短期吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療。

　?。?）急性支氣管炎引起的咳嗽，如無痰或少痰，可用右美沙芬、福爾可定等鎮(zhèn)咳。有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化痰，也可霧化祛痰?？梢赃x用兼顧止咳和化痰的復(fù)方甘草合劑，也可選用其他中成藥止咳化痰。如出現(xiàn)支氣管痙攣，則可用平喘藥如茶堿、β2受體激動劑，膽堿能阻滯劑等。喘息嚴重者可短期使用糖皮質(zhì)激素。（3）支氣管肺炎是小兒時期最常見肺炎，咳嗽是其主要癥狀之一，早期為刺激性干咳，極期咳嗽癥狀可有減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。由于支氣管肺炎多由細菌和病毒感染引起，若已明確感染類型及病原，應(yīng)及早予以相應(yīng)的抗菌或者抗病毒藥物治療。對恢復(fù)期有痰的患兒，可給予祛痰藥治療以保持呼吸道通暢。

　　三、慢性咳嗽的治療

　　兒童慢性咳嗽病因很多，處理原則是明確病因后對因治療。對于病因不明確的患兒，可進行經(jīng)驗性對癥治療。慢性咳嗽常見病因主要包括咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、（呼吸道）感染后咳嗽（post-infectioncough，PIC）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）、心因性咳嗽（psychogeniccough）以及其他原因引起的咳嗽和多病因的慢性咳嗽。

　　1.CVA

　　治療CVA的治療與典型哮喘相似，主要給予支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）等的藥物類型，止咳化痰藥僅為輔助治療。一般經(jīng)吸入支氣管舒張劑治療后1周，CVA引起的咳嗽癥狀可以得到改善。由于CVA存在氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，嗜酸粒細胞性氣道炎癥和氣道重塑在CVA中也有表現(xiàn)，因此吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療是有必要的。有研究顯示，早期使用ICS治療可減少CVA發(fā)展成典型哮喘的風(fēng)險。有研究表明，短期使用ICS可明顯降低氣道高反應(yīng)性，長期使用才能夠達到控制氣道炎癥的目的。若患兒有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史，尤其是過敏原檢測陽性者可加予抗組胺藥物治療，例如氯雷他定、西替利嗪等，可起到良好的抗炎、抗過敏效果。白三烯受體拮抗劑（LTRA）在治療CVA中也有很好的作用，研究顯示孟魯司特可以抑制CVA患者的慢性干咳癥狀；CVA患者經(jīng)孟魯司特治療后，其誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細胞陽離子蛋白和血嗜酸粒細胞計數(shù)水平可有明顯降低。

　　2.UACS

　　治療UACS是慢性咳嗽常見病因之一。除了鼻部疾病外，UACS還常與咽、喉、扁桃體疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。UACS的治療藥物主要包括白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物、抗菌藥物及ICS（包括鼻吸入）。2014年發(fā)表的國內(nèi)一項多中心研究結(jié)果表明，單一用藥療效分析提示各種藥物間療效并無明顯差別，聯(lián)合用藥方案療效分析則提示各方案間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，其中以白三烯受體拮抗劑聯(lián)合ICS或鼻噴ICS的方案療效為佳，其次是抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑為主的各種聯(lián)合方案。另外，UACS患兒如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，單純止咳可能會加重或?qū)е職獾雷枞?，可選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、桃金良油和中藥祛痰劑等。特別是鹽酸氨溴索，是一種黏液溶解劑，可作用于氣道分泌細胞，調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌，增加溶膠層厚度，使纖毛活動空間增加；同時，鹽酸氨溴索可加強纖毛擺動強度和頻率，最終使黏液纖毛裝置運輸能力提高，有利于痰液排出。如確診鼻竇炎，應(yīng)予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療。

　　3.GERC

　　治療GREC的藥物治療主要通過抑制胃酸分泌、提高抗反流功能、促進食管動力和胃排空而達到治療目的，止咳化痰藥無效。促動力藥多潘立酮在兒科應(yīng)用較為廣泛，但對嬰幼兒GERD的遠期效應(yīng)和副反應(yīng)還有待研究。抑酸藥常見有H2受體拮抗劑西咪替丁，年長兒也可以使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑和蘭索拉唑。

　　4.心因性咳嗽

　　治療心因性咳嗽又稱精神性或習(xí)慣性咳嗽，主要見于學(xué)齡期兒童，發(fā)生在上呼吸道感染之后，其特點是在玩耍及睡眠時減輕或消失，而在安靜時說咳就咳，咳嗽聲音響亮、刺耳，在精神不愉快或受到家長訓(xùn)斥時其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏導(dǎo)可使癥狀緩解。止咳化痰藥無效。