醫(yī)藥企業(yè)在藥品集中采購(gòu)中面臨的考驗(yàn)

　　7號(hào)文明確了未來(lái)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的方向，屬于指導(dǎo)性文件，更多細(xì)節(jié)需要通過(guò)各地衛(wèi)生主管部門(mén)的二次規(guī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)藥企業(yè)未來(lái)的“招投標(biāo)壓力”將劇增，會(huì)更直接地體現(xiàn)在今后各省市的具體方案中，如當(dāng)下安徽16+1的帶量議價(jià)采購(gòu)、20+N的打包配送采購(gòu)等，可以預(yù)判的是2015年這個(gè)“藥品招標(biāo)的大年”會(huì)有更多新的方式出現(xiàn)。試點(diǎn)方案百家爭(zhēng)鳴、百花齊放將成為現(xiàn)階段藥品集中采購(gòu)的常態(tài)。

　?、弊畹蛢r(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)將遍及全國(guó)

　　7號(hào)和70號(hào)文均提到了省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)，并沒(méi)有針對(duì)于最低價(jià)聯(lián)動(dòng)作出規(guī)定，然而在各省相繼出臺(tái)的方案中，我們觀(guān)察到價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)已經(jīng)成為各地政策指定的重要選擇。

　　由此可見(jiàn)，全國(guó)藥品價(jià)格一盤(pán)棋、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的大勢(shì)已經(jīng)不可阻擋。“國(guó)家藥管平臺(tái)”的建立和互聯(lián)互通的要求為這一趨勢(shì)提供了保障。

　　2醫(yī)藥企業(yè)在最低價(jià)動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)下的六重考驗(yàn)

　　限價(jià)和最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)之于醫(yī)藥企業(yè)是真正的考驗(yàn)，它將牽一發(fā)而動(dòng)全局。某省、某試點(diǎn)城市、抑或某醫(yī)院一旦價(jià)格失守，都有可能受“蝴蝶效應(yīng)”影響，像多米勒骨牌一樣，一個(gè)省一個(gè)省地價(jià)格全部倒下。

　　究竟是用價(jià)格換市場(chǎng)，還是用市場(chǎng)保價(jià)格，這兩難的選擇注定成為醫(yī)藥企業(yè)在2015年藥品集中采購(gòu)中的糾結(jié)。筆者認(rèn)為，主要的考驗(yàn)有六個(gè)方面：

　　一是政府關(guān)系的能力。分類(lèi)采購(gòu)后各種目錄的進(jìn)入和被進(jìn)入，每個(gè)企業(yè)至少要面對(duì)國(guó)家或省、地市、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級(jí)目錄；

　　二是戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)能力。當(dāng)限價(jià)低于心理預(yù)期，是放棄還是堅(jiān)持；

　　三是企業(yè)勇氣和膽量。最低價(jià)中標(biāo)的雙信封制，贏(yíng)取了技術(shù)標(biāo)后，是否中標(biāo)完全不決定于自己的價(jià)格，而是決定于競(jìng)品的價(jià)格是否不夠低；

　　四是應(yīng)變的能力。從原來(lái)不得議價(jià)到現(xiàn)在價(jià)格談判成為一種法定方式，醫(yī)藥企業(yè)要快速接受這種新的變化，部門(mén)職能、渠道職能和業(yè)務(wù)代表的職能都需要重新定義；

　　五是預(yù)測(cè)和市場(chǎng)把握力。招采合一、帶量采購(gòu)機(jī)制下，用價(jià)格是否可以真的換回降價(jià)后所應(yīng)該對(duì)應(yīng)的數(shù)量，企業(yè)需要在真實(shí)和虛擬中作出判斷；

　　六是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系。差價(jià)歸醫(yī)院的政策方向，將強(qiáng)化醫(yī)院在藥品采購(gòu)中的地位。

　　對(duì)現(xiàn)行藥品集中采購(gòu)政策的思考和建議

　　7和70號(hào)文規(guī)劃的新一輪的藥品集中采購(gòu)，較之前的56和64號(hào)文更為實(shí)際和嚴(yán)謹(jǐn)，分析兩份文件和各地的實(shí)施方案，筆者以為以下問(wèn)題可能會(huì)對(duì)實(shí)施效果打折扣。

　　⒈帶量采購(gòu)與最低價(jià)聯(lián)動(dòng)政策作用相反

　　帶量采購(gòu)是7、70號(hào)文規(guī)范的本輪藥品集采的一大特色和亮點(diǎn)。方案的設(shè)計(jì)符合市場(chǎng)規(guī)律，遵循了“量?jī)r(jià)、款價(jià)負(fù)相關(guān)”的法則，可謂完美。

　　然而在實(shí)際執(zhí)行中卻存在兩個(gè)問(wèn)題：

　　一是，各地目前的集采方案和征求意見(jiàn)稿雖然都注明帶量采購(gòu)，然鮮見(jiàn)真正的數(shù)量，帶量采購(gòu)?fù)衅涿麩o(wú)其實(shí)。即使有個(gè)別地區(qū)有采購(gòu)量標(biāo)明，也通過(guò)帶量采購(gòu)進(jìn)行了議價(jià)，但是這個(gè)量是否能夠?qū)崿F(xiàn)最終的采購(gòu)卻沒(méi)有保障的措施。

　　二是“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”的政策使這一完美的設(shè)計(jì)大打折扣，首先因?yàn)樽畹蛢r(jià)聯(lián)動(dòng)時(shí)，沒(méi)有“量”的參考，一刀切地以最低價(jià)格作為依據(jù)，使得量?jī)r(jià)掛鉤成為一定條件下的量?jī)r(jià)掛鉤，蛻變?yōu)閺?qiáng)行壓價(jià)的手段和降價(jià)的代名詞；其次因?yàn)槠髽I(yè)擔(dān)心聯(lián)動(dòng)后的影響，在量?jī)r(jià)掛鉤面前不敢輕易的進(jìn)行價(jià)格的調(diào)整，使得正常的量?jī)r(jià)關(guān)系發(fā)生扭曲。帶量采購(gòu)遭遇最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，作用盡失。

　　2藥品集中采購(gòu)只是一個(gè)手段，承載內(nèi)涵過(guò)多，不堪重負(fù)

　　目前對(duì)藥品招標(biāo)的功能定位賦予了這一工具太多的職能，如破除以藥補(bǔ)醫(yī)、抵制商業(yè)賄賂、加強(qiáng)行業(yè)整合重組等，這些效果不是藥品集中采購(gòu)可以直接實(shí)現(xiàn)的，這樣的定位似乎超越了招標(biāo)本身的作用，使得招標(biāo)難以承受之重，而發(fā)生方向的偏離。

　　招標(biāo)是在質(zhì)量保障的前提下，獲取最合理的交易價(jià)格；通過(guò)藥品招標(biāo)可以達(dá)到降低藥品價(jià)格的目標(biāo)，然而招標(biāo)絕不是萬(wàn)能的，近年來(lái)無(wú)論是雙信封，還是談判、直接掛網(wǎng)等措施在降低獨(dú)家、專(zhuān)利等藥品價(jià)格方面效果始終不理想；目前各地招標(biāo)中出現(xiàn)的規(guī)定降價(jià)幅度的做法，更是揚(yáng)湯止沸，是與招標(biāo)的本質(zhì)相違背的。

　　3沒(méi)有形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正向激勵(lì)政策和長(zhǎng)效機(jī)制

　　文件明確提出采購(gòu)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而規(guī)則上醫(yī)療機(jī)構(gòu)只擁有目錄的上報(bào)和中標(biāo)品種的選擇權(quán)。多年醫(yī)改實(shí)踐證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不能積極參與的改革，最終的結(jié)果都會(huì)大打折扣。

　　7號(hào)和70號(hào)文與56、64號(hào)文一樣，不能激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的積極性；相反之于順價(jià)加價(jià)的地區(qū)，在“服務(wù)沒(méi)有上去”的前提下，藥占比、降價(jià)等反而會(huì)影響到醫(yī)院的利益，成為負(fù)向激勵(lì)。

　　只有長(zhǎng)效的、導(dǎo)向性降低藥品價(jià)格的機(jī)制才是可以持續(xù)，如按病種付費(fèi)，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更關(guān)注成本。目前各地招標(biāo)中規(guī)定降價(jià)比例、規(guī)定限價(jià)的降幅等做法，不科學(xué)，也不可持續(xù)。

　　4醫(yī)改各利益相關(guān)方參與集采的動(dòng)力不一樣

　　醫(yī)改參與者有政府、醫(yī)院、醫(yī)生、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、患者等，若一項(xiàng)政策有政策紅利，則參與各方就會(huì)積極踐行，反之，就會(huì)走形式、應(yīng)付了事或者根本不參與。筆者對(duì)7和70號(hào)文對(duì)參與各方的政策紅利、產(chǎn)生原因進(jìn)行了分析。

　　鑒于以上分析，我們建議：

　　1、取消最低價(jià)聯(lián)動(dòng)政策。建立科學(xué)的比價(jià)系統(tǒng)，使量?jī)r(jià)掛鉤、帶量采購(gòu)這一市場(chǎng)規(guī)則可以在藥品采購(gòu)中發(fā)揮作用。

　　2、讓集中采購(gòu)性質(zhì)回歸本質(zhì)。鼓勵(lì)各種形式的將需求集中起來(lái)以量搏價(jià)的采購(gòu)行為，在競(jìng)爭(zhēng)中降低藥品的價(jià)格。

　　3、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集中采購(gòu)的積極性。發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體作用，承認(rèn)和正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利本質(zhì)，在政策上引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求效率、效益。

　　4、取消藥品的加成管制。順價(jià)加價(jià)是滋生藥價(jià)虛高和行業(yè)“價(jià)格越高，銷(xiāo)量越大”潛規(guī)則的重要原因；零差價(jià)和差別加價(jià)的機(jī)制從本質(zhì)上與順價(jià)加價(jià)沒(méi)有區(qū)別；取消藥品的加成管制，用市場(chǎng)的方式形成進(jìn)銷(xiāo)價(jià)格，政府通過(guò)宏觀(guān)手段進(jìn)行利潤(rùn)調(diào)控。

　　5、政策紅利要考慮各相關(guān)方。政策是產(chǎn)業(yè)的指揮棒，各相關(guān)方的目標(biāo)一致才能順利達(dá)到目標(biāo)，如果政策不能帶來(lái)紅利，執(zhí)行的效果就會(huì)大打折扣。

　　6、堅(jiān)決取締各省方案中的地方保護(hù)條款。地方保護(hù)違背的是公平公正的市場(chǎng)規(guī)則，容易滋生腐敗，必須堅(jiān)決的取締才能創(chuàng)造出健康的行業(yè)發(fā)展環(huán)境。（耿鴻武清華大學(xué)醫(yī)療健康研究和培訓(xùn)中心客座教授、劉強(qiáng)中國(guó)藥招聯(lián)盟高級(jí)研究員）