近期，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》和《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告》，與過去很多那些同樣公開發(fā)布、報喜不報憂的數(shù)字報告相比，這兩份報告很坦誠地指出了公立醫(yī)院綜合改革中的問題。我們簡單總結(jié)一下，共性問題主要是這幾點問題：

　　首先是行政部門領(lǐng)導和組織的問題。

　　過去，我們很難看到權(quán)威渠道公開明確地指出這些頂層設(shè)計和組織方面的問題，很多業(yè)內(nèi)人士說“醫(yī)改歸根就是政改”，這并不是空穴來風。這次《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告》指出：組織實施機制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。部分地方的機構(gòu)改革尚未完成，工作還處于磨合過程中。一些地方改革由分管領(lǐng)導牽頭，對調(diào)整利益格局怕承擔改革風險，推動改革缺乏壓力和動力?！冻鞘泄⑨t(yī)院改革試點評估報告》也指出：“公立醫(yī)院改革試點的領(lǐng)導體制和工作機制尚未理順，絕大多數(shù)試點城市的公立醫(yī)院改革工作都由市政府分管領(lǐng)導牽頭，并未納入到市委全面深化改革的整體框架中去”。將來，行政部門如何自我刮骨療傷，效果拭目以待。

　　其次，試點需要更大自主權(quán)，主要是價格調(diào)整、收入分配、藥品采購等問題。

　　比如，應該“給予試點城市更大的自主權(quán)”，“當前最為迫切的是要把價格調(diào)整、收入分配等方面的權(quán)力下放給試點城市或落實試點城市自主權(quán)，允許試點城市以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵突破政策障礙，為改革的深化創(chuàng)造更多經(jīng)驗”，縣級公立醫(yī)院改革則是在“在價格調(diào)整、藥品采購、收入分配、醫(yī)保管理體制改革等方面賦予地方更多自主權(quán)”。

　　第三，15%的藥品加成只是淺層次改革，藥價虛高的問題依舊明顯。

　　《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》指出，從醫(yī)藥方面來說，大部分地區(qū)只是將改革重點放在取消15%的賬面藥品加成方面，生產(chǎn)、流通、招標采購等方面的改革進展遲緩，藥價虛高問題仍然凸顯。取消15%的藥品加成僅能切斷醫(yī)院層面“醫(yī)”與“藥”的收入聯(lián)系，不能從根本上破除以藥補醫(yī)，更難以解決醫(yī)生逐利問題。破除以藥補醫(yī)必須同步推進取消加成、藥品定價、流通、招標采購機制改革，擠壓藥價水分，大幅降低虛高藥價。同時推進基本醫(yī)保支付方式改革，引導醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為、控制費用。不過，縣級公立醫(yī)院改革并沒有指出這種問題。

　　第四，編制對醫(yī)務(wù)人員的實際影響并未消除。

　　無論是城市公立醫(yī)院還是縣級公立醫(yī)院改革，編制的影響并未消除。例如，城市公立醫(yī)院改革“雖然多數(shù)試點的公立醫(yī)院編內(nèi)和編外人員在績效考核和獎金分配方面基本沒有差別，但由于編內(nèi)外人員在基本工資、事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老待遇等方面的差別，以及部分試點城市對公立醫(yī)院財政補助仍與編制數(shù)掛鉤等因素，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員仍看重編制”，縣級公立醫(yī)院改革在編制上有創(chuàng)新，主要是取消編制在獎金、職稱等實際利益方面的差別，“安徽、江西等省創(chuàng)新編制管理方式，實行編外人員控制數(shù)管理，作為購買服務(wù)的依據(jù)，編外人員控制數(shù)人員不辦理入編手續(xù)，與編制內(nèi)人員在薪酬待遇、職稱評定、競爭上崗、崗位交流、科研立項等方面享受同等待遇”。

　　第五，醫(yī)保支付的作用發(fā)揮有限。

　　《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告》指出，“支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束效果有限”，《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》指出，“醫(yī)保支付方式改革總體進展緩慢，主要原因包括醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性有待提高，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理水平和改革動力需要加強，缺乏對醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑開展診療的激勵約束，醫(yī)院管理和信息化水平尚不適應改革推進等”。

　　第六，醫(yī)生對收入的期待和現(xiàn)實結(jié)果存在差距。

　　《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告》指出，“64%的醫(yī)務(wù)人員認為與一年前相比，收入有所增加，但其中大多數(shù)認為只是少量增加，近3/4的醫(yī)務(wù)人員理想中的收入水平為現(xiàn)實水平的1.5倍以上”。《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》指出，“目前多數(shù)城市醫(yī)務(wù)人員平均實際收入水平與預期是相符合的，一些中西部試點城市醫(yī)務(wù)人員收入水平有待提高。一些試點城市對公立醫(yī)院的工資總額控制缺乏彈性，制約了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入水平的提升。除工資水平外，一些醫(yī)務(wù)人員之所以對現(xiàn)狀不滿意，主要原因是醫(yī)務(wù)人員工作量很大，工作時間長，超時工作情形普遍，付出與實際收入有差距，心理不平衡；年輕醫(yī)務(wù)人員、護士收入較低；工資結(jié)構(gòu)中基本工資占比偏低，影響了退休后的待遇，灰色收入沖擊醫(yī)務(wù)人員道德底線”。

　　城市、縣級改革之間存在微妙但重要的差異

　　除了共性問題之外，我們注意到縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院對某些問題認識格局不同。城市公立醫(yī)院報告更加注重背后機制的問題，比如：談到補償機制的時候，《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》指出了更多不同補償方式對醫(yī)院的影響，以及進一步需要解決的問題，但《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告》則是強調(diào)補償不到位的問題。很明顯，注重怎么做要比注重拿到多少錢，兩者的格局是不一樣的。

　　又比如：取消藥品加成方面，《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》指出了取消藥品加成只是淺層次改革，藥價虛高的問題依舊存在。但《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告》把取消藥品加成看為主要改革成效之一，“全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消”，報告并沒有大篇幅明確論述“藥品加成只是淺層次改革”，但這是實際改革過程中存在的問題。

　　此外，縣級公立醫(yī)院改革與城市公立醫(yī)院改革之間還存在一定程度割裂。比如，《縣級公立醫(yī)院綜合改革督查報告》指出：64%的試點縣“患者縣域外就診比例”已控制在15%以內(nèi)；48%的試點縣在10%以內(nèi)，基本達到了大病不出縣的目標。在縣級公立醫(yī)院改革中，這個數(shù)字是當成績在說的，目標是發(fā)揮縣醫(yī)院的龍頭作用，減輕大城市醫(yī)院的壓力。然而，這種數(shù)字控制并沒有緩解城市公立醫(yī)院壓力。《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》指出，城市大醫(yī)院對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者“虹吸”問題，城市公立醫(yī)院的工作量也并沒有因此而減輕。

　　有些數(shù)據(jù)雖然直接反映問題，但有些數(shù)據(jù)值得再印證。

　　兩份報告均公布了大量數(shù)據(jù)。一些數(shù)據(jù)可以反映當前存在的問題，比如，患者在大醫(yī)院住院費用個人支付比例普遍超過50%。但另一些數(shù)據(jù)是需要再印證的，比如，縣級公立醫(yī)院96%的受訪患者對當次就診體驗感到滿意，48%的試點縣在10%以內(nèi)，基本達到了大病不出縣的目標。

　?。?）城市公立醫(yī)院改革

　　截至2014年5月，試點城市取消全部藥品加成的公立醫(yī)院（共計115所）減少的賬面加成收入中，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償81.44%，增加財政投入補償3.66%，其他渠道（主要是藥商返利）補償7.78%，醫(yī)院自己消化7.21%。

　　患者在大醫(yī)院住院費用個人支付比例普遍超過50%，超過1/5的患者認為看病貴。

　　醫(yī)療收入（不含藥品收入）占業(yè)務(wù)收入的比重穩(wěn)步提升，2013年較2009年提高了近2個百分點。

　　獎勵性績效工資（獎金）占醫(yī)務(wù)人員總收入的比重在30%－60%。

　　公立醫(yī)院編制數(shù)普遍低于人員需求量，編外人員比例已占到總量的1/3－1/2。

　　（2）縣級公立醫(yī)院改革

　　近1/4的省份探索推進縣級醫(yī)院管理體制改革。

　　截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消。

　　2012年以來，東、中、西部地區(qū)省級財政分別投入28.51億元、14.00億元和23.29億元支持改革，共計65.80億元。

　　62.3%的試點縣2013年政府衛(wèi)生投入占一般性財政支出的比重都高于2012年。

　　約有18%的試點縣能夠保障對縣級醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置資金，超過60%的試點縣政府全額保障離退休人員費用。

　　57%的試點縣探索實施了按病種付費，13%的試點縣探索實施了按人頭付費，10%的試點縣探索實施了按床日付費。只有24%的試點縣按病種付費覆蓋患者數(shù)占總住院人數(shù)的比例超過了10%。

　　65%的醫(yī)務(wù)人員對工作表示滿意，87%的醫(yī)務(wù)人員認為改革對解決縣級醫(yī)院存在的主要問題有作用。

　　64%的試點縣患者縣域外就診比例已控制在15%以內(nèi)；48%的試點縣在10%以內(nèi)，基本達到了大病不出縣的目標。96%的受訪患者對當次就診體驗感到滿意。