臨床路徑

　　執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)？

　　臨床路徑誕生于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，其產(chǎn)生的初衷在于控制某種疾病的治療費(fèi)用，提高醫(yī)療效率。在醫(yī)療質(zhì)量參差不齊的中國(guó)則多出了另一個(gè)目的，規(guī)范醫(yī)療行為?；仡?年來全國(guó)臨床路徑的執(zhí)行情況，做的好不好，其實(shí)標(biāo)準(zhǔn)很簡(jiǎn)單，醫(yī)療花費(fèi)是否較前減少，醫(yī)療質(zhì)量是否提高，醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)是否減輕。

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　　醫(yī)療花費(fèi)是否減少？

　　雖然物價(jià)逐年上升，但同樣的藥物在逐漸降價(jià)，同樣的檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格基本沒變。至于床位費(fèi)、治療費(fèi)也沒見漲價(jià)。在這樣的大背景下，就拿單病種肺炎來說，患者花費(fèi)較5年前增長(zhǎng)不少。

　　原因很簡(jiǎn)單，雖然單項(xiàng)醫(yī)療價(jià)格沒有增長(zhǎng)，但新的藥物，新的檢查項(xiàng)目的出現(xiàn)，導(dǎo)致了醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)。比如高分辨率CT代替普通CT，以前查傳染病四項(xiàng)，現(xiàn)在查傳染病九項(xiàng)。如果用醫(yī)療費(fèi)用來衡量臨床路徑的效果，顯然，臨床路徑是沒有用處的。

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　　醫(yī)學(xué)質(zhì)量是否提高？

　　好吧，如果說更貴的醫(yī)療花費(fèi)帶來了更好的治療效果，那也可以理解，但說到醫(yī)療質(zhì)量是否提高，也許還真沒有太多的數(shù)據(jù)支持。對(duì)于以經(jīng)驗(yàn)性治療為主的呼吸內(nèi)科來說，我工作過的多家醫(yī)院均沒有把對(duì)病人的隨訪納入常規(guī)、必不可少的日常工作中來。

　　不做隨訪的話，那這醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估方法也只能是臨床科室和質(zhì)控部門玩的文字游戲罷了，千萬(wàn)不要當(dāng)真。90%以上的搶救成功率、95%以上的三日確診率并不代表各地醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量跟協(xié)和醫(yī)院差距就很小了。

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　　醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)是否減輕？

　　5年前的全國(guó)臨床路徑學(xué)習(xí)班上，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)承諾臨床路徑可以減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，比如書寫病歷和護(hù)理記錄會(huì)簡(jiǎn)單很多。5年過去了，得益于臨床路徑，我們的日常工作一點(diǎn)沒少，還要填一大堆電子表格，應(yīng)付一堆檢查，然后多多少少被扣點(diǎn)工資以示質(zhì)管部門對(duì)于臨床路徑工作的重視。

　　近1年來我院質(zhì)管部門對(duì)于臨床路徑要求越來越嚴(yán)，扣獎(jiǎng)金越來越多，卻從未就臨床路徑執(zhí)行的過程中出現(xiàn)的問題對(duì)臨床科室進(jìn)行回訪，質(zhì)管部門關(guān)注的只是入徑率、變異率、退出率這些數(shù)據(jù)。至于臨床路徑是否減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，沒人關(guān)心，各地內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床路徑態(tài)度就是，這是個(gè)麻煩的瘟神。

　　好吧，我承認(rèn)，在我眼里，臨床路徑在中國(guó)就是個(gè)笑話。我們要跟入徑的病人簽署病情知情同意書，告訴他，我們要給你實(shí)施臨床路徑的治療方案，這個(gè)方案是非常規(guī)范的，可以減少你的醫(yī)療花費(fèi)，減少不必要的醫(yī)源性損傷，如果你同意進(jìn)入臨床路徑，并承擔(dān)因此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)簽字。

　　好家伙，敢情以前我們不搞臨床路徑就成了不規(guī)范的危險(xiǎn)醫(yī)療行為了，規(guī)范化的臨床路徑還成了有創(chuàng)醫(yī)療，帶來了潛在風(fēng)險(xiǎn)。這同意書比拒絕紅包的告知書還要搞笑。

　　中國(guó)

　　需要什么樣的臨床路徑？

　　臨床路徑的初衷真的是不錯(cuò)，也有存在下去的必要性。那么我想要什么樣的臨床路徑呢？

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　　不僅是醫(yī)生自己的事情

　　臨床路徑不是臨床醫(yī)生自己的事情，從衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、質(zhì)控人員，無不需要為病人考慮。這邊要求臨床醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用，那邊卻在變著法兒的漲價(jià)提高醫(yī)療費(fèi)用。這完全偏離了臨床路徑的本意，從病人的角度來說，除了多花錢，完全體會(huì)不到臨床路徑帶來的益處。

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　　不流于形式

　　每個(gè)醫(yī)生對(duì)于每一種疾病，不管診斷是否明確，不管是不是上級(jí)要求的必須入徑的單病種，都要用臨床路徑的態(tài)度去對(duì)待每一位患者。嚴(yán)格按照指南做事，及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估并調(diào)整治療方案，更有效率的花患者的每一分錢，盡量做到不浪費(fèi)。

　　而質(zhì)控部門則針對(duì)患者的醫(yī)囑、病歷，采用臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)跟臨床科室就患者的治療方案進(jìn)行溝通，而不僅僅是采集數(shù)據(jù)，扣扣工資。但目前這種流于形式的臨床路徑，并沒有明顯的提高醫(yī)療質(zhì)量，有些患者臨床路徑一兩周后走完才發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤了，這樣的例子不是沒有。

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　　基層醫(yī)院更需要

　　我曾在某二乙縣醫(yī)院內(nèi)科短期工作過，縣醫(yī)院更需要臨床路徑，感冒發(fā)燒拉肚子尤其需要臨床路徑對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范。

　　縣醫(yī)院絕大多數(shù)病人都是這種常見病，不規(guī)范的診療方法給當(dāng)?shù)乩习傩震B(yǎng)成了不好的就醫(yī)習(xí)慣。不舒服就輸液，輸液就要住院求報(bào)賬，住院輸完液晚上就回家睡覺，稍微多做點(diǎn)檢查就鬧「看個(gè)感冒那么貴」，輸兩天液不見好就罵「這醫(yī)院什么水平，感冒都不會(huì)看」，病好了就說「這縣醫(yī)院也就只能看看感冒」。

　　而縣醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)自己的定位就是看看感冒，因此導(dǎo)致很多醫(yī)療設(shè)備荒廢，醫(yī)療水平逐年下降。每天縣醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生收10個(gè)，出10個(gè)的大多都是這樣的病人，臨床工作基本就是沒有任何意義的文字工作，浪費(fèi)了大量的時(shí)間。

　　須知感冒的治療并不難，可選擇的藥物也不多，難是難在感冒的鑒別診斷。如果感冒的處理有臨床路徑的話，不管病人是否住院，接診醫(yī)生嚴(yán)格按照臨床路徑執(zhí)行，既能真正學(xué)會(huì)點(diǎn)什么東西，更能教會(huì)病人正確的看病習(xí)慣。這種做法可能前期會(huì)引起當(dāng)?shù)夭∪说牟粷M，但在后期醫(yī)療質(zhì)量提高后，醫(yī)院才能走上良性循環(huán)的軌道上來。

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　　路徑與負(fù)擔(dān)的平衡

　　臨床路徑不是一個(gè)輕松的事情，它不會(huì)減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，它以各種臨床疾病診治指南為基礎(chǔ)，醫(yī)生需要時(shí)刻用指南去分析患者病情，及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

　　各種想當(dāng)然的「先輸點(diǎn)液看看」的診療方案將被杜絕，對(duì)于肺部陰影今天可能按照肺炎的臨床路徑走，明天可能就要按照肺癌的臨床路徑走，不是說病人入了臨床路徑醫(yī)生就可以讓臨床路徑來看病，然后提前下班。

　　頂級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平高，最主要的是一個(gè)醫(yī)生管一兩個(gè)病人，甚至幾個(gè)醫(yī)生管一個(gè)病人。下級(jí)醫(yī)院一個(gè)醫(yī)生管十幾二十個(gè)病人，就算所有病人都入了臨床路徑，你要這樣的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提上去，那是絕對(duì)不可能的事情。無論是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還是在全國(guó)百佳醫(yī)院，如何讓每一個(gè)醫(yī)生心甘情愿，認(rèn)認(rèn)真真的對(duì)待每一個(gè)病人，這就是政府、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)院管理部門的事情了，光是要求醫(yī)生醫(yī)德崇高，甘于奉獻(xiàn)，那是絕對(duì)不夠的。

　　最后，還是回到一個(gè)純粹的臨床醫(yī)生角度來說，如何正確的面對(duì)臨床路徑。患者是最好的老師，隨訪是最好的學(xué)習(xí)方法。問心無愧認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)患者，不管將來臨床路徑怎么變，我們的處理都不會(huì)有錯(cuò)。