隨著新一輪國企改革大幕拉開，公立醫(yī)院的體制改革也將相應(yīng)受到政策面的影響。

　　目前市場上討論較多的還是借用PPP模式來推動公立醫(yī)院的混改。雖然PPP模式為社會資本進入公立醫(yī)院提供了很好的入口，但這種模式的混改對無法解決公立醫(yī)院的核心問題，對整體改革成效將有較大制約。

　　公立醫(yī)院有兩個核心的矛盾：公益性和逐利性的矛盾、行政化與市場化的矛盾。一方面，因為政府對醫(yī)療投入的不足，公立醫(yī)院為了生存必須要盈利，由此也打開了過度逐利的大門，變成一架賺錢機器。另一方面，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，各級管理層都擁有行政頭銜，這顯然不符合現(xiàn)代企業(yè)管理制度，這一問題與其他國企的問題并無二致。過度行政化引發(fā)了醫(yī)院管理諸多問題，尤其在權(quán)責(zé)方面始終無法明確，使得醫(yī)院管理中出現(xiàn)諸多灰色地帶。

　　要解決這兩個問題，現(xiàn)在的混改雖然提供了一條道路，但社會資本的逐利性決定了混改只會進一步推動公立醫(yī)院去追求過度的利潤而不是更強調(diào)其公益性。而且，公立醫(yī)院的行政化問題始終無法解決。要解決這兩個問題必須引入新的思維框架。

　　十八屆四中全會對國企改革定下了新的管理思路或許可以作為公立醫(yī)院改革的參考。四中全會強調(diào)政府將逐步從管企業(yè)向管資本轉(zhuǎn)變，這意味著對國企的管理不再像以前那樣進行微觀管理，而是從更宏觀的層面通過資本運作來管理。如果從這個角度來看公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院的內(nèi)在矛盾可以得到一定的解決，也將帶動醫(yī)改的發(fā)展。

　　首先，政府只管資本將有助于公立醫(yī)院向公益性的回歸。公益性并不是醫(yī)院不盈利，而是要將公立醫(yī)院的基調(diào)真正定位成非盈利性機構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)該為公眾提供普惠性的服務(wù)，而不是為了去發(fā)展利潤過厚的業(yè)務(wù)而降低或減少對普通人的服務(wù)。醫(yī)院始終是低利潤率的行業(yè)，在美國管理的最好的營利性醫(yī)院一般的凈利潤也只有5%左右。中國公立醫(yī)院的逐利性一方面是因為政府的投入不夠，但另一方面也是因為內(nèi)部管理不力引發(fā)的成本無限上升。

　　當(dāng)政府不再干涉醫(yī)院的具體業(yè)務(wù)和人事制度以后，醫(yī)院可以按照現(xiàn)代企業(yè)來進行有效的管理。通過合理的開源節(jié)流和政府適當(dāng)?shù)难a貼，公立醫(yī)院完全有能力在為大眾提供服務(wù)的基礎(chǔ)上維持自身良好的運轉(zhuǎn)。因此，只有當(dāng)公立醫(yī)院的基調(diào)不再是無限擴大去逐利，在公益性上，混改才能對公立醫(yī)院起到正向的作用。

　　其次，當(dāng)政府只管資本以后，公立醫(yī)院的行政化也將找到解決方案。通過管資本，政府可以引入職業(yè)經(jīng)理人制度，通過選拔合適的職業(yè)經(jīng)理人進入公立醫(yī)院，以此來制衡院長權(quán)力過大的問題，真正推行醫(yī)管分開。通過醫(yī)管分開，不再以經(jīng)營業(yè)績來考核醫(yī)院院長，讓有行政頭銜的院長專注管理醫(yī)療。而院長之下的各個層級也將引入職業(yè)經(jīng)理人，逐步取代行政化的醫(yī)院內(nèi)部管理體系，最終將現(xiàn)代管理制度引入公立醫(yī)院，提高內(nèi)部管理效率和真正推動醫(yī)院的品牌和市場推廣。

　　最后，政府只管資本也將減少醫(yī)院改革的阻力。事業(yè)單位改革是醫(yī)院改革的前提。隨著養(yǎng)老并軌制度的正式推出，事業(yè)單位改革也邁出了真正的第一步。只有徹底解決事業(yè)單位這一歷史遺留問題，將體制對醫(yī)院的桎梏打破，醫(yī)院改革才能真正有起色?，F(xiàn)在的醫(yī)生受制于體制，也依戀于體制，很難真正跨出體制去解放自己。即使有一天醫(yī)生能在全國自由執(zhí)業(yè)，大部分體制內(nèi)的醫(yī)生依舊是沒有勇氣真去尋求自由流動。因此，如何打破體制就成為關(guān)鍵。

　　體制的改革需要中央政府從宏觀層面全局把控，但改革并不應(yīng)該就此停滯。在事業(yè)單位改革真正實現(xiàn)以前，通過政府只管資本，逐步推動醫(yī)院的內(nèi)部管理變革。管資本后，為了減少改革的阻力，政府可以采取新老劃斷的辦法來對醫(yī)院內(nèi)部人員重新分配。通過新老劃斷，新進入的醫(yī)生沒有了體制的實惠但也沒有了體制的束縛。政府在資本層面可以采用市場機制對這些新進入的醫(yī)生提高收入標(biāo)準(zhǔn)，正向引導(dǎo)體制內(nèi)的醫(yī)生放棄體制。對于當(dāng)前90后的醫(yī)生來說，很多人因為無法忍受體制內(nèi)的消耗，也非常樂于接受這種模式。這樣的方法能在中短期內(nèi)推動醫(yī)院進一步向正常的公司治理方向發(fā)展。

　　總之，如果能從管資本的角度出發(fā)來對公立醫(yī)院進行改革，能很好解決醫(yī)改中遇到的一些挑戰(zhàn)。當(dāng)公立醫(yī)院的改革逐步推行后，醫(yī)改中的一些難題或許也將找到轉(zhuǎn)機，帶動整個醫(yī)療市場進入良性循環(huán)。