據(jù)10月份美國(guó)聯(lián)邦公布的記錄顯示，遭到美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）罰款的醫(yī)院數(shù)量達(dá)到了創(chuàng)紀(jì)錄的2610家，這些醫(yī)院的很多患者出院后一個(gè)月內(nèi)再次返回醫(yī)院接受治療。盡管全美的再住院率在下降，Medicare的平均罰款額卻在增高，39家醫(yī)院受到了最高限額罰款，其中包括美國(guó)歷史最悠久的醫(yī)院——位于費(fèi)城的賓夕法尼亞醫(yī)院。

　　美國(guó)聯(lián)邦政府本月開始對(duì)這些醫(yī)院進(jìn)行第3個(gè)年頭的處罰，目的是迫使醫(yī)院關(guān)注患者出院后的情況。全美許多醫(yī)院正在摒棄那些諸如只給患者一紙出院說明的敷衍應(yīng)付的出院計(jì)劃，取而代之的是更積極的做法，比如確保院外醫(yī)生監(jiān)測(cè)和管理患者的康復(fù)，給負(fù)擔(dān)不起藥費(fèi)的患者送藥等。其它一些醫(yī)院也正在為滿足新的政策要求而努力。在實(shí)施“減少醫(yī)院再入院計(jì)劃（HospitalReadmissionsReductionProgram）”之前，一些醫(yī)院對(duì)上述做法有抵觸，因?yàn)樗麄兊貌坏较鄳?yīng)的服務(wù)費(fèi)；事實(shí)上，如果患者返回醫(yī)院再治療的話，醫(yī)院是可以增加收入的。

　　去年，將近18%的Medicare的住院患者在出院后一個(gè)月內(nèi)再住院。雖然這一比例低于前幾年，但每年仍有約200萬患者再住院，花費(fèi)Medicare260億美元。官方估計(jì)，其中的170億美元是本來可以避免的再入院費(fèi)用。

　　在這次新一輪罰款中，有四分之三的參與到“減少醫(yī)院再入院計(jì)劃”的醫(yī)院受到了處罰。這意味著，從2014年10月1日到明年9月30日，這些醫(yī)院從每個(gè)Medicare住院患者身上獲得的付款都會(huì)減少，而不僅僅是那些再住院的患者。Medicare估計(jì)，這個(gè)年度的罰款總額約為4.28億美元。

　　這次免遭處罰的醫(yī)院有1400家，包括某些癌癥醫(yī)院和農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院，以及從事特定醫(yī)護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如精神病院或康復(fù)醫(yī)院。馬里蘭州的所有醫(yī)院也不在受罰之列，因?yàn)樵撝菖cMedicare簽訂了特殊付款協(xié)議。這次處罰是根據(jù)2010年7月至2013年6月間的全國(guó)再入院情況而計(jì)算出的。

　　據(jù)凱撒醫(yī)療新聞（KaiserHealthNews）對(duì)這次處罰的分析，新澤西州的所有醫(yī)院除一家之外今年都將受罰；其它30個(gè)州（其中包括加利福尼亞、佛羅里達(dá)、喬治亞州、伊利諾斯州、馬薩諸塞州、紐約州、俄亥俄州、賓夕法尼亞州、田納西州和德克薩斯州）的絕大多數(shù)醫(yī)院也都會(huì)受到處罰。

　　雖然最低處罰為1%，但再住院率最高的醫(yī)院將面臨3%的罰款，比去年2%的最高罰款比例增加了1%。3%的罰款比例是聯(lián)邦衛(wèi)生法授權(quán)的最高罰款上限。

　　遭3%罰款的39家醫(yī)院中包括數(shù)家專業(yè)外科醫(yī)院，小型社區(qū)醫(yī)院，以及賓夕法尼亞州立醫(yī)院，這是一家教學(xué)醫(yī)院。這家醫(yī)院建于1751年，由本杰明·富蘭克林和托馬斯·邦德博士創(chuàng)建，是賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一部分。

　　另外496家醫(yī)院將失去1%或者1%以上的Medicare付款。這些醫(yī)院包括西北紀(jì)念醫(yī)院，芝加哥拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，曼哈頓貝斯以色列醫(yī)學(xué)中心，波士頓塔夫茨醫(yī)學(xué)中心，以及包括梅奧診所（MayoClinic）和蓋辛格健康集團(tuán)(GeisingerHealthSystem)在內(nèi)的、一些備受尊敬的醫(yī)療系統(tǒng)旗下的衛(wèi)星醫(yī)院。

　　據(jù)凱撒醫(yī)療新聞的分析，受Medicare處罰的醫(yī)院比去年多了433家。今年的平均懲罰比為0.63%，高于去年的0.38%。

　　新增了兩個(gè)病種

　　本年度罰款比例高，受罰面廣的原因之一是，Medicare開始對(duì)新增的兩類患者的再住院情況進(jìn)行考評(píng)，一類是因擇期膝蓋手術(shù)或者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)而初次住院的患者，另一類是患肺部疾病如慢性支氣管炎而入院的患者。此前，自2012年10月開始實(shí)行30天再入院考核就列入的病種還有心力衰竭、心臟病發(fā)作（heartattack）和肺炎。

　　如果上述任何病種的再住院率高于要求值，醫(yī)院都會(huì)面臨罰款。凱撒醫(yī)療新聞的分析發(fā)現(xiàn)，大量專做髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的?？漆t(yī)院都是首次受到處罰，因?yàn)楝F(xiàn)在開始對(duì)這類患者進(jìn)行再入院率考核了。這次所有病種的罰款之所以增加，是因?yàn)槊總€(gè)病種的再住院率都高于了Medicare的預(yù)期。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）的醫(yī)療質(zhì)量專家南希·福斯特說，“每次增加病種，處罰都會(huì)隨之增加”。

　　StephenJencks博士（顧問，是首批統(tǒng)計(jì)記錄全國(guó)高再入院率的研究人員之一）說，令他最為在意的還是，這些罰款究竟已在多大程度上促使醫(yī)院去關(guān)注患者出院后的健康。這些“實(shí)為相當(dāng)溫和”的處罰已經(jīng)“迫使很多醫(yī)院開始討論他們10年前根本不會(huì)討論的問題了。”

　　馬薩諸塞州的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)醫(yī)療改進(jìn)研究所（InstituteforHealthcareImprovement）的醫(yī)學(xué)科學(xué)總監(jiān)DonGoldmann博士則說，“不要把再入院率的下降只歸功于懲罰，因?yàn)檎瑫r(shí)還在實(shí)施其它一些非懲罰性舉措。有諸多因素在共同發(fā)揮作用，對(duì)把再住院的下降歸功于任何一項(xiàng)措施的觀點(diǎn)，我都會(huì)持謹(jǐn)慎態(tài)度。”

　　隨著處罰比例上限的提高，越來越多的知名專家也表達(dá)了他們的擔(dān)憂：懲罰太嚴(yán)厲且稍顯不公。首先，Medicare對(duì)再住院率比前一年降低的醫(yī)院也進(jìn)行了懲罰，只要這些醫(yī)院的比率仍高于政府所認(rèn)為的合理值。Medicare是使用全國(guó)再住院率來確定每家醫(yī)院的合理再住院率，并以此確定是否比上年度減少罰款或免于處罰，這樣，醫(yī)院就必須不僅要降低再住院率，而且還要比行業(yè)總體水平好。

　　福斯特說，“你必須和其他人跑得一樣快，甚至不能停下來喘口氣”。凱撒醫(yī)療新聞的分析發(fā)現(xiàn)，在去年受罰的醫(yī)院中，只有129家免于這次的新一輪罰款。

　　然而，Medicare的官員卻認(rèn)為，競(jìng)爭(zhēng)才是醫(yī)院持續(xù)解決再入院率問題，并對(duì)其進(jìn)步永不自滿的良方。

　　對(duì)該措施的另一個(gè)擔(dān)憂是，為大量低收入患者進(jìn)行治療的安全網(wǎng)醫(yī)院（safety-nethospitals）可能更容易遭到處罰，部分原因是貧困患者有著諸多的金錢和和物質(zhì)上的困難，使其出院后比其他人更容易病情加重，即便是醫(yī)院很關(guān)注他們的康復(fù)。

　　許多計(jì)算罰款的公式已經(jīng)寫進(jìn)法律，Medicare只能執(zhí)行而不能單方面改變?？梢韵驀?guó)會(huì)提出建議的Medicare支付咨詢委員會(huì)敦促政府將醫(yī)院進(jìn)行類比，例如：在評(píng)估處罰時(shí)，將所有學(xué)術(shù)類醫(yī)療中心做相互比較。

　　非營(yíng)利組織國(guó)家質(zhì)量論壇（NQF）召集專家評(píng)估了政府使用的指標(biāo)，也支持在制定不同的醫(yī)療考核指標(biāo)時(shí)，要考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。NQF表示將測(cè)試目前的做法。同時(shí)，讓Medicare在計(jì)算罰款時(shí)考慮醫(yī)院患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的法案也擺在了美國(guó)國(guó)會(huì)參眾兩院的立法案頭。

　　奧巴馬政府也表示了擔(dān)心，假設(shè)安全網(wǎng)醫(yī)院在降低再住院率方面做得不好，將會(huì)使其對(duì)低收入患者的醫(yī)療質(zhì)量降低。一些專家認(rèn)為，再入院次數(shù)多的醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不合格，不應(yīng)該對(duì)其法外開恩。

　　耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院效果研究與測(cè)評(píng)中心的質(zhì)量度量主管SusannahMayBernheim博士（Medicare正是使用她制定的方法計(jì)算再住院率的）說，“社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差的患者的醫(yī)療效果通常（但不總是）都會(huì)很差，當(dāng)然，我們也就知道他們經(jīng)常接受的是低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，無論是他們的就醫(yī)場(chǎng)所，還是他們所能接受的診療。重要的是要明白，安全網(wǎng)醫(yī)院既可能更易受到處罰，而且實(shí)現(xiàn)好的療效所需要的資源也比平均值多。”

　　這是一個(gè)泥潭

　　本月發(fā)表在《JC質(zhì)量與患者安全》期刊上的一項(xiàng)研究考察了8家安全網(wǎng)醫(yī)院，以了解他們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)再入院的。研究人員發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人都很在意罰款，其中一位告訴采訪者說，他們預(yù)計(jì)“處罰將會(huì)越來越重，然后其他付費(fèi)人（例如：私營(yíng)保險(xiǎn)公司）也將會(huì)步Medicare之后塵，而實(shí)行罰款舉措。”

　　再住院率罰款政策頗受護(hù)士和醫(yī)生們的歡迎，一個(gè)受訪者說“我們理解并知道它的重要性；為了得到醫(yī)院管理層的響應(yīng)，你就得有懲罰措施。”

　　由KarenJoynt以及其他哈佛公共衛(wèi)生及醫(yī)學(xué)院的現(xiàn)任和前任學(xué)界泰斗領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，8家醫(yī)院中的一家并不想努力去降低再住院率，因?yàn)榛颊呷绻麥p少就會(huì)破壞這家醫(yī)院的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性。研究中引用了一位匿名醫(yī)院官員的話說，“這是一個(gè)讓人會(huì)深陷其中的泥潭，如果你要做正確的事，去關(guān)注患不同疾病人群的健康，你就要同時(shí)降低再住院率和減少整個(gè)住院人數(shù)，這對(duì)患者來說是件好事，但對(duì)醫(yī)院的收入來講卻是大為不利。”

　　位于美國(guó)辛辛那提市的曙光照護(hù)之家（FirstLightHomeCare）是美國(guó)眾多幫助醫(yī)院防止患者再入院的服務(wù)公司之一，該公司的客戶關(guān)懷總監(jiān)GinaKaurich說，她已經(jīng)注意到許多醫(yī)院都在采取各種招數(shù)應(yīng)對(duì)處罰。有些醫(yī)院會(huì)盡力醫(yī)治返回醫(yī)院就醫(yī)的患者，但不讓患者再次住院過夜，以便Medicare不計(jì)算這些病例。另外一些醫(yī)院是在患者出院后不久，就派護(hù)士去患者家中，以確?；颊吣軌蜻m當(dāng)照顧好自己。還有一些醫(yī)院雇用像曙光照護(hù)之家這樣的私營(yíng)企業(yè)，派護(hù)士助理去患者家中。

　　Kaurich說，“在實(shí)施這項(xiàng)懲罰之前，我認(rèn)為醫(yī)院很清楚這一點(diǎn)：即，再住院是醫(yī)院所期望的事情，而且醫(yī)院都會(huì)認(rèn)為再住院是疾病治療過程中的組成部分。”