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心源性哮喘 vs 支氣管哮喘 別分不清

摘要：鑒別診斷明確之后，治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥（β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥和茶堿類）。

在臨床工作中，我們經(jīng)常會碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）等。

疾病不同，處理方案可能截然不同。

比如，心源性哮喘時嗎啡可以起到立竿見影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導致的，而是由支氣管哮喘引起，那嗎啡可能就是致命的。

腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的，但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。

定義與機制

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關(guān)，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

心源性哮喘，又稱心源性喘息,即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時，舒張末壓增高，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細血管壓升高，導致肺淤血、肺水腫，從而引起呼吸困難，呼吸增快可達每分鐘30～40次，重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」。

從概念上可以看出，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機制存在本質(zhì)的區(qū)別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。

但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為呼吸困難，肺部聽診有哮鳴音。然而，處理不當可能會危及患者生命。那么，如何鑒別呢？

鑒別要點

1.病史

心源性哮喘多見于中老年患者，一般有高血壓、冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。

而支氣管哮喘多有兒童或青少年時期起病史、有家族或個人對花粉、皮毛、物理或化學性刺激以及冷空氣等過敏史，且好發(fā)于春秋季節(jié)。

2.癥狀

支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰，但基本很難見到，如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大。

3.體征

主要是針對心肺體征進行檢查，支氣管哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼吸音延長，嚴重者可無哮鳴音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及濕羅音，心界擴大，聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。

當然，這些體征大多數(shù)也并非絕對，比如重度哮喘也會出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音，所以只是相對而言，只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘，但支氣管哮喘心臟體征相對較少，如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。

4.輔助檢查

1）腦鈉肽（BNP）

BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價值，BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，BNP>400pg/ml，心衰可能性極大。但BNP位于100～400pg/ml之間的仍較難鑒別。

2）動脈血氣分析

哮喘發(fā)作時過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴重者可導致缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰，血氣分析的鑒別意義可能不大，但對治療有一定的指導作用。

3）胸片

胸片提示心影增大，兩肺門陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。

4）心電圖

心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導致呼吸困難，但一張心電圖往往無法斷定NSTEMI，需根據(jù)心電圖動態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。

5）超聲心動圖

心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運動振幅減弱、射血分數(shù)下降等，心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。

治療策略

鑒別診斷明確之后，治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥（β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥和茶堿類）。

心源性哮喘發(fā)作時的治療主要包括改變體位（取坐位，雙腿下垂）、高流量吸氧、嗎啡（3~5mg靜注）、利尿（呋塞米20~40mgiv）、擴血管、強心等。

雖然，我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進行鑒別，但臨床實際遠比理論復雜。

如果碰到呼吸困難、雙肺滿布濕羅音又一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查。

至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教材和指南均未提及，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利，因為激素增加水鈉儲留、升高血壓，可能加重心衰。

最后，特別強調(diào)，未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素。 

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