隨著生命時(shí)間延長(zhǎng)以及外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來(lái)越多的支氣管哮喘（哮喘）患者會(huì)經(jīng)歷手術(shù)治療，圍手術(shù)期指從患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5~7d至術(shù)后7~12d。支氣管痙攣是圍手術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而對(duì)于哮喘患者，更容易在圍手術(shù)期發(fā)生氣道平滑肌痙攣，主要影響因素為麻醉、手術(shù)方式及氣管插管等。哮喘患者圍手術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為10%左右，國(guó)外發(fā)生率低于1.7%，但均較非哮喘患者發(fā)生率高。圍手術(shù)期支氣管痙攣一旦出現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留，繼而導(dǎo)致缺氧性腦損傷、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳驟停，嚴(yán)重危及患者生命。據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)呼吸系統(tǒng)索賠案中2%與支氣管痙攣有關(guān)，其中70%死亡。因此我國(guó)2016版的哮喘診治指南也明確指出圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)主要為降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。本文主要介紹哮喘患者圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素、評(píng)估管理方式以及圍手術(shù)期支氣管痙攣的處理。

一、圍手術(shù)期哮喘發(fā)作及

支氣管痙攣的危險(xiǎn)因素

哮喘發(fā)病機(jī)制主要為慢性氣道炎癥、氣道重塑、氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness，AHR）以及神經(jīng)受體機(jī)制，而圍手術(shù)期由于應(yīng)激狀態(tài)，氣道及全身炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，使支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)黏液分泌增加，加重氣道狹窄以及AHR，因而哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。近年由于麻醉藥物、器械的進(jìn)步以及對(duì)圍手術(shù)期治療的重視，麻醉誘發(fā)的哮喘急性發(fā)作有下降趨勢(shì)，但哮喘患者的氣道高反應(yīng)狀態(tài)和肺、心功能的低代償能力，使此類(lèi)患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中易發(fā)生急性發(fā)作導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1．患者自身情況：

分別為哮喘未得到良好控制，哮喘癥狀未完全控制是引起患者圍手術(shù)期氣道痙攣的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于完全控制的哮喘患者，術(shù)中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率很低，而對(duì)于癥狀未充分控制的患者，即使肺功能參數(shù)基本正常，其潛在的AHR依然會(huì)增加患者對(duì)麻醉藥物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)氣道侵入性操作（如全身麻醉過(guò)程中的氣管插管、支氣管鏡等）的敏感性；近期出現(xiàn)中重度急性發(fā)作；非嗜酸粒細(xì)胞表型哮喘，因嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘對(duì)激素敏感，故圍手術(shù)期吸入或全身應(yīng)用激素可使肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低1/3；處于吸煙狀態(tài)，吸煙患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)喘鳴的發(fā)生率為8%，累計(jì)吸煙量≥20包年的患者出現(xiàn)支氣管痙攣等肺部并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)度是不吸煙人群的5.4倍；伴有急性上呼吸道感染、天氣變化、過(guò)敏原刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、空氣污染及食物因素等；既往有心肺合并癥的患者均可導(dǎo)致圍手術(shù)期哮喘發(fā)生率增加。

2．圍手術(shù)期間麻醉手術(shù)等刺激因素：

（1）患者心理因素：作為一種典型的心身疾病，哮喘患者圍手術(shù)期會(huì)更多伴有恐懼、抑郁和焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激通過(guò)迷走神經(jīng)促進(jìn)乙酰膽堿遞質(zhì)釋放，使平滑肌痙攣而誘發(fā)或加重哮喘。（2）手術(shù)應(yīng)激和感染幾率增高：手術(shù)部位對(duì)于圍手術(shù)期支氣管痙攣的危險(xiǎn)性依次為腦部手術(shù)、胸部手術(shù)、上腹部手術(shù)、下腹部手術(shù)及其他部位手術(shù)。手術(shù)誘導(dǎo)血清和肺泡液中產(chǎn)生促炎細(xì)胞及細(xì)胞因子，在健康人可能有保護(hù)性作用，但在哮喘患者中導(dǎo)致炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，使其在圍手術(shù)期更易出現(xiàn)不良事件。圍手術(shù)期應(yīng)激、感染等所致的中性粒細(xì)胞升高，亦在哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的急性損傷中起到推波助瀾的作用。（3）麻醉操作及藥物因素：麻醉操作如淺麻醉下氣管插管、拔管及吸痰刺激氣管黏膜，氣管插管過(guò)深刺激氣管隆突等均可使神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，成為支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素；麻醉方式選擇如全身麻醉、硬膜外麻醉平面過(guò)廣較局部麻醉更容易導(dǎo)致支氣管痙攣；一些麻醉藥物如硫噴妥鈉可抑制交感而興奮副交感神經(jīng)。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥嗎啡、杜冷丁促組胺釋放。膽堿酯酶抑制藥新斯的明導(dǎo)致乙酰膽堿增加，氣道平滑肌痙攣等。神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見(jiàn)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的藥物，如阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨等可產(chǎn)生誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)。

二、圍手術(shù)期哮喘患者

麻醉前評(píng)估及術(shù)前預(yù)防

合理有效的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備以及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全，降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

對(duì)于擇期手術(shù)，2018GINA指南推薦所有哮喘患者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進(jìn)行，故評(píng)估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行，包括：（1）病史采集重視哮喘患者目前的癥狀控制評(píng)分，對(duì)于無(wú)癥狀的哮喘患者，尤需詳細(xì)了解其既往過(guò)敏史、哮喘發(fā)作頻率、最近一次發(fā)作時(shí)間、既往住院次數(shù)；近期有無(wú)上呼吸道感染（如有則應(yīng)延期手術(shù)4~6周）；有無(wú)因急性發(fā)作需行氣管插管及機(jī)械通氣的病史、麻醉史及藥物過(guò)敏史。（2）體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)支氣管痙攣，全身未控制感染，慢性肺部疾病及右心衰竭等相關(guān)體征。（3）肺功能檢查有助于發(fā)現(xiàn)哮喘患者的肺功能損害程度并就嚴(yán)重程度評(píng)估；動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖以及胸部影像學(xué)對(duì)評(píng)估亦十分重要；過(guò)敏因素的評(píng)估也較為關(guān)鍵，因伴有IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的患者在全身麻醉期間出現(xiàn)的支氣管痙攣更嚴(yán)重。（4）合并癥評(píng)估，合并慢性鼻-鼻竇炎可誘發(fā)和加重圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作，此外其他合并癥如胃食管反流等均需引起重視。

對(duì)于擇期手術(shù)的哮喘患者術(shù)前可采用分級(jí)方法進(jìn)行術(shù)前預(yù)防，通過(guò)臨床癥狀、肺功能及哮喘控制試驗(yàn)（asthmacontroltest，ACT）評(píng)分評(píng)估哮喘控制程度，確定術(shù)前哮喘患者的治療方案。第一級(jí)為非吸煙的間歇發(fā)作哮喘患者，第一次就診時(shí)無(wú)癥狀，且未使用抗哮喘的藥物，既往6個(gè)月無(wú)任何氣道阻塞征象，肺功能參數(shù)正常且ACT評(píng)分25分，此類(lèi)患者因癥狀完全控制，無(wú)需術(shù)前治療。第二級(jí)為非吸煙的持續(xù)性哮喘患者，處于規(guī)范長(zhǎng)期抗炎治療如長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（long-actingβ2-receptoragonists，LABA）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS），若患者既往3個(gè)月內(nèi)無(wú)哮喘急性發(fā)作，肺功能值正常且ACT評(píng)分25分，預(yù)示哮喘良好控制，只需繼續(xù)原方案即可；若患者ACT評(píng)分在20~25之間，建議在術(shù)前2~3d繼續(xù)原治療方案的同時(shí)加用潑尼松（0.5mg·kg－1·d－1）進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性治療。第三級(jí)為首次就診時(shí)臨床和肺功能數(shù)據(jù)提示哮喘未控制的患者，與前兩級(jí)相比，第三級(jí)的哮喘患者圍手術(shù)期支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)更高，這些患者通常依從性不佳，既往多短效β2-受體激動(dòng)劑（short-actingβ2-receptoragonists，SABA）按需治療，而未進(jìn)行長(zhǎng)期ICS抗炎治療，此類(lèi)哮喘患者通常既往3個(gè)月臨床癥狀反復(fù)，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，ACT評(píng)分可低于20分，建議術(shù)前LABA聯(lián)合ICS至少1周，同時(shí)術(shù)前5d加用潑尼松（0.5mg·kg－1·d－1)。第四級(jí)為平時(shí)規(guī)律應(yīng)用足量的LABA+ICS，偶爾使用口服糖皮質(zhì)激素控制，但仍有阻塞性通氣功能障礙的哮喘患者，該組患者肺功能數(shù)據(jù)提示第1秒用力肺活量降低，ACT評(píng)分低，癥狀持續(xù)存在，建議繼續(xù)應(yīng)用LABA+ICS，并在術(shù)前和術(shù)后均加用潑尼松（0.5mg·kg－1·d－1）。第五級(jí)為重癥哮喘患者，盡管長(zhǎng)期應(yīng)用LABA+ICS和每天口服糖皮質(zhì)激素治療，哮喘癥狀仍持續(xù)，肺功能損害重且ACT評(píng)分差，這類(lèi)患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥中支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)最高，術(shù)前建議治療持續(xù)使用LABA+ICS，至少術(shù)前5d增加原來(lái)口服激素的劑量。

對(duì)于急診手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)必要性，需緊急手術(shù)的哮喘患者由于缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行哮喘控制程度的評(píng)估和治療方案的調(diào)整，應(yīng)術(shù)前預(yù)防給予全身激素治療，可使用氫化可的松（100~200mg，1次/8h）靜脈注射，直至術(shù)后病情平穩(wěn)且無(wú)呼吸道癥狀。

其他術(shù)前準(zhǔn)備還包括未戒煙患者戒煙、術(shù)前肺功能鍛煉、物理治療充分排痰、減輕焦慮等，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估及處理，可將哮喘所致的肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

三、圍手術(shù)期哮喘患者的

麻醉方法和藥物選擇

麻醉方法的制定既要達(dá)到手術(shù)區(qū)域無(wú)痛，患者安全舒適的目標(biāo)，又不能誘發(fā)哮喘發(fā)作及支氣管痙攣。全身麻醉誘導(dǎo)期支氣管痙攣的發(fā)生率較高。不宜采用高位硬膜外阻滯，因其在影響呼吸肌功能同時(shí)，可阻滯肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘。局部麻醉可避免氣道有創(chuàng)操作，對(duì)氣道影響小，因此對(duì)于哮喘患者，局部麻醉仍然是首選的麻醉方法。如椎管內(nèi)麻醉建議采用低位（平面低于T6），如需全身麻醉采用喉罩較氣管導(dǎo)管對(duì)氣道刺激小，更適合哮喘患者。

如前所述許多藥物可通過(guò)釋放組胺、M樣膽堿能作用或誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)引起支氣管痙攣。圍手術(shù)期間其他對(duì)癥藥物如抗菌藥物，亦常成為過(guò)敏原，如萬(wàn)古霉素可通過(guò)釋放組胺引起低血壓、紅斑和支氣管痙攣，即紅人綜合征；硫酸魚(yú)精蛋白作為Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)的組成部分，可引起支氣管痙攣；多甲基丙烯酸甲酯過(guò)敏反應(yīng)和靜脈造影劑可引起支氣管痙攣?？傮w而言，如患者情況允許，可考慮吸入麻醉誘導(dǎo)，七氟醚作為吸入誘導(dǎo)劑耐受性好，具有良好的支氣管擴(kuò)張作用。硬膜外麻醉聯(lián)合無(wú)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥全身麻醉能獲得較好的麻醉效果，并可降低術(shù)中哮喘的發(fā)生率，可安全地應(yīng)用于哮喘患者。

四、圍手術(shù)期哮喘患者的

急性發(fā)作處理原則

哮喘患者術(shù)中若出現(xiàn)氣道阻力及峰壓突然上升，雙肺哮鳴音或呼吸音消失，SPO2下降，PETCO2下降，應(yīng)立即采取以下措施：（1）去除誘發(fā)因素，立即停止手術(shù)及氣道內(nèi)不良刺激操作，對(duì)癥處理，面罩給氧，必要時(shí)施行輔助或控制通氣，停用引起哮喘急性加重藥物，檢查氣管插管的位置，解除因插管不當(dāng)引起的支氣管痙攣；（2）吸入高劑量快速起效的β2受體激動(dòng)劑或靜脈給予大劑量激素，若無(wú)效可皮下或小劑量靜脈注射1∶1000腎上腺素；（3）增加麻醉深度，減少腦部及全身的氧耗量，降低腦損傷的程度；（4）給予氦氧混合氣體維持急性支氣管痙攣患者通氣，為糖皮質(zhì)激素治療等起效爭(zhēng)取時(shí)間；（5）硫酸鎂（1.2~2g，靜脈注射）有助于難治性支氣管痙攣的治療，但是過(guò)量易致肌無(wú)力及中樞神經(jīng)抑制。

五、術(shù)后管理

術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。氣道阻塞、喉痙攣、支氣管痙攣、低通氣和低氧血癥是術(shù)后蘇醒期的主要并發(fā)癥。氣道吸引必須謹(jǐn)慎，誤吸不僅會(huì)造成氣道損傷和感染，也會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，甚至窒息，故蘇醒前可使用止吐劑、胃蠕動(dòng)劑、抗酸劑及胃腸減壓等預(yù)防誤吸。患者蘇醒前可重復(fù)使用β2-受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇，蘇醒后應(yīng)給予充分鎮(zhèn)痛，右美托咪定因其抗焦慮和激動(dòng)突觸前膜的α2-受體抑制去甲腎上腺素的釋放是有效的輔助藥物。"較深麻醉拔管"技術(shù)雖已實(shí)施多年，但即使拔管過(guò)程順利，由于氣道不受保護(hù)，需注意在喚醒階段仍可能引發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣。因此良好的疼痛控制及合理營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)正壓通氣，支氣管擴(kuò)張劑預(yù)防治療，肺功能監(jiān)測(cè)，深呼吸練習(xí)和早期活動(dòng)等可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

總之，哮喘患者在圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣風(fēng)險(xiǎn)增加，故處于圍手術(shù)期的哮喘患者需在術(shù)前充分進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)既往控制狀況、疾病嚴(yán)重程度制定圍手術(shù)期術(shù)前預(yù)防策略，選擇適合的麻醉方式及輔助治療藥物，及時(shí)預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行積極的支氣管舒張及抗炎治療，同時(shí)在術(shù)后注重氣道管理，可降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，從而使哮喘患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。