過敏性鼻炎和支氣管哮喘均為呼吸道常見的過敏性疾病，二者往往同時并存，并相互影響。兩者除了臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W發(fā)病機制病理改變等方面均極為相似[1].近年來兩病的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性健康問題，世界變態(tài)反應(yīng)組織(WorldAllergyOrganization，WAO)為此正式提出過敏性鼻炎哮喘綜合征(combinedallergicrhinitisandasthmasyndrome，CARAS)這一新的醫(yī)學(xué)診斷名詞，并指出上下呼吸道疾病需要整體對待，進行聯(lián)合診斷和聯(lián)合治療，如此可同時提高兩病的診斷準確率和減少藥物的重復(fù)使用，從而大大減少誤診率并提高了臨床療效。由于過敏性鼻炎和哮喘的關(guān)系是一個跨學(xué)科的問題，所以耳鼻喉科和呼吸科醫(yī)生都應(yīng)該充分認識到積極治療過敏性鼻炎可以有效預(yù)防哮喘的發(fā)生。由于我國目前過敏性鼻炎主要由耳鼻喉科醫(yī)師診治，而哮喘則主要由內(nèi)科醫(yī)師診治，這種人為分割導(dǎo)致了過敏性鼻炎和哮喘不能同時得到有效治療，實際上我們應(yīng)該將過敏性鼻炎看成是一種全身性疾病，治療方案宜全身治療(免疫治療和抗過敏治療)為主、局部抗炎治療為輔，以控制鼻部炎癥向下呼吸道發(fā)展，達到預(yù)防哮喘的目的[2]。

1.過敏性鼻炎和哮喘的流行病學(xué)[1.3]

近20年來的幾項國際協(xié)作研究顯示，過敏性鼻炎是哮喘的重要危險因素。90%哮喘患者至少有一種鼻炎癥狀，約85%的哮喘患者至少有6種鼻炎癥狀中的4種;研究還調(diào)查了345例哮喘患者，其中81%的患者在哮喘發(fā)病前或哮喘發(fā)作過程中有上呼吸道疾病多年的流行病學(xué)調(diào)查證實，過敏性鼻炎患者中的哮喘發(fā)病率明顯高于正常人群，在正常人群中哮喘發(fā)病率約占2-5%，而在患過敏性鼻炎患者中發(fā)生哮喘的比例則可高達20-40%，明顯高于一般人群，有報道認為有60%過敏性鼻炎的患者可能發(fā)展成哮喘或伴有氣道高反應(yīng)性，其增高指數(shù)多位于正常人和哮喘患者之間。我們早年的研究也證實，有68%以上過敏性鼻炎患者伴有氣道反應(yīng)性增高，?；歼^敏性鼻炎的患者發(fā)生哮喘的危險性較正常人高4-20倍。Van等對一組過敏性鼻炎合并哮喘的青少年進行了調(diào)查，有59%的患者首先出現(xiàn)鼻炎癥狀或在同一年內(nèi)同時罹患過敏性鼻炎和哮喘。據(jù)近年的臨床研究，哮喘患者中伴有過敏性鼻炎的比例可達60%以上，哮喘兒童中，伴有過敏性鼻炎的比例可高達80%以上，明顯高于一般人群過敏性鼻炎的發(fā)病率(5%～20%)，這進一步證實了過敏性鼻炎與哮喘之間的密切關(guān)系。國內(nèi)的一個多中心研究分析了北京廣州及重慶地區(qū)24290例14歲以下兒童的變態(tài)反應(yīng)性疾病流行狀況，其結(jié)果顯示這3個地區(qū)兒童的哮喘患病率分別為3.51%、2.55%和7.45%，過敏性鼻炎患病率的比率分別為14.46%、7.22%和20.42%。其中哮喘合并過敏性鼻炎的比例分別為49.54%、34.83%和50.14%，這些調(diào)查數(shù)據(jù)不僅顯示了過敏性鼻炎合并哮喘在兒童中的患病率很高，也提示了兩者之間具有一定的關(guān)聯(lián)。

國外研究證實，伴有氣道反應(yīng)性增高的過敏性鼻炎患者，如果不進行正確的治療，大多數(shù)可發(fā)展成哮喘，或成為隱匿性哮喘。通過給過敏性鼻炎患者特異性支氣管激發(fā)試驗，也證實了過敏性鼻炎患者的支氣管阻力在吸入過敏原后可以增加，提示過敏性鼻炎的患者在吸入過敏原后可以誘發(fā)氣道阻塞。雖然過敏性鼻炎患者吸入過敏原引起的氣道阻塞增加通常低于哮喘患者，但卻大大高于正常人。過敏性鼻炎患者對過敏原的特異性氣道高反應(yīng)性和非特異性氣道高反應(yīng)性，為其易發(fā)哮喘提供了重要依據(jù)。

2.過敏性鼻炎發(fā)展為哮喘的機制[4.5]

早在1900年Adams就提出鼻中隔存在“哮喘產(chǎn)生區(qū)”的假設(shè)，認吻腔可以通過蝶腭神經(jīng)和迷走神經(jīng)與支氣管、肺相聯(lián)系，鼻粘膜受到非特異性刺激可影響支氣管的張力。1919年Sluder提出了鼻反射與哮喘的關(guān)系，1931年Rackmann進一步指鼻炎、鼻竇炎是哮喘的主要臨床特征之一。近年來Windom和Togias提出了“鼻炎和哮喘是一個病的不同表現(xiàn)”的觀點，最近美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會制定的過敏性鼻炎診斷和管理指南以及過敏性鼻炎對哮喘的影響(ARIA)的報告中更為詳細地討論了過敏性鼻炎和哮喘的關(guān)系，強調(diào)上下呼吸道炎癥反應(yīng)的一致性，指出了過敏性鼻炎和哮喘在流行病學(xué)、免疫學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等方面都有密切關(guān)系，提出過敏性鼻炎和哮喘是“一個呼吸道，一種疾病”的新概念。因此，Simons等學(xué)者建議將過敏性鼻炎和支氣管哮喘視為一個疾病實體，命名為過敏性鼻支氣管炎(allergicrhinobronchitis)。這些研究者甚至認為應(yīng)該稱這類患者為全呼吸道變應(yīng)性炎癥，而不應(yīng)該把過敏性鼻炎和哮喘人為的劃為兩個疾病，認為這有利于對整個氣道炎癥的診斷和治療[6]。

無論從解剖學(xué)還是病理生理學(xué)等方面來看，鼻與支氣管及肺的關(guān)系是非常密切的[7]。由于上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有著解剖上的連續(xù)性，包括粘膜上皮連續(xù)、管腔相通，過敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，導(dǎo)致過敏性支氣管炎癥和哮喘。同時過敏性鼻炎的上呼吸道和哮喘的下呼吸道有著相同的免疫功能缺陷，過敏性鼻炎和哮喘也有相似的發(fā)病機制，因此從病理生理上講過敏性鼻炎也很容易伴發(fā)哮喘。臨床上，大多數(shù)病人先患過敏性鼻炎，后患哮喘，也有少數(shù)病人先患哮喘而后再患過敏性鼻炎，或兩病同時發(fā)生。

有許多哮喘患者在哮喘急性發(fā)作前可伴有鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎的癥狀。許多有經(jīng)驗的哮喘患者在出現(xiàn)這些癥狀時及時服用抗組胺藥或吸入色甘酸鈉氣霧劑，經(jīng)?？杀苊庀l(fā)作。臨床研究表明，給伴有哮喘的過敏性鼻炎患者用組胺或過敏原做鼻粘膜激發(fā)試驗時，可以導(dǎo)致患者的氣道反應(yīng)性增高。近年研究表明，無論人吻塞還是鼻炎誘發(fā)的鼻塞均可導(dǎo)致支氣管內(nèi)阻力增加和肺順應(yīng)性下降，甚至血PO2水平降低，去除人為的阻塞或經(jīng)藥物治療使鼻塞緩解后，上述肺功能指標的改變可以恢復(fù)正常。由于解剖學(xué)因素，過敏性鼻炎患者的鼻內(nèi)炎性分泌物可以經(jīng)鼻后孔流入咽部或吸入支氣管內(nèi)，這可能是過敏性鼻炎發(fā)展為哮喘的重要原因之一，特別是仰臥位睡眠時鼻內(nèi)炎性分泌物不知覺的流入氣道可能更為明顯，極可能是過敏性鼻炎發(fā)展為哮喘(特別是夜間哮喘)的重要原因。

3.積極治療過敏性鼻炎可預(yù)防哮喘[8.9]

當過敏性鼻炎的炎癥局限于上呼吸道時就應(yīng)采取有效的治療措施以防止發(fā)展為哮喘。這些治療措施包括特異性免疫治療(脫敏治療)、鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉、口服各種抗過敏藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等。如果措施得當、積極預(yù)防華人治療，絕大多數(shù)過敏性鼻炎患者可以避免發(fā)展成哮喘，尤其對于患有過敏性鼻炎的兒童，在其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善之前，及時治療并配合預(yù)防措施，完全可以在青春期之前控制病情進一步發(fā)展，避免發(fā)生哮喘或腺樣體肥大[10]。對于有氣道反應(yīng)性增高的過敏性鼻炎患者，治療需長期化、系統(tǒng)化。目前認為，經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素是治療過敏性鼻炎和預(yù)防哮喘的最有效藥物和最佳給藥方式，通過對過敏性鼻炎哮喘綜合癥患者進行了經(jīng)鼻吸入氟替卡松的觀察，并與單純口吸組進行了比較，結(jié)果證實對于合并過敏性鼻炎的哮喘患者經(jīng)鼻腔吸入氟替卡松，可在控制過敏性鼻炎的癥狀的同時，還可有效地控制哮喘癥狀、改善肺功能和降低氣道反應(yīng)性，提示經(jīng)鼻吸入抗炎藥物可以同時控制過敏性鼻炎哮喘綜合癥患者的上、下呼吸道炎癥，應(yīng)視為最佳的給藥途徑，也提示了經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素具有預(yù)防和治療哮喘的作用[11]。

對于過敏性鼻炎患者，我們應(yīng)重視并評估其有無發(fā)展為哮喘的可能，反之，對于哮喘患者則應(yīng)重視過敏性鼻炎，同時預(yù)防和治療上下呼吸道炎癥才能預(yù)防哮喘或完善過敏性鼻炎的治療。為了開展過敏性鼻炎和哮喘的綜合治療，許多地區(qū)成立了變態(tài)反應(yīng)科或過敏中心，同時鼻科和呼吸內(nèi)科之間也開始加強合作，開展脫敏治療。臨床上已經(jīng)證實脫敏治療具有降低氣道高反應(yīng)性、拮抗變應(yīng)性炎癥的作用，可以同時防治過敏性鼻炎和哮喘[12]。