支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。但目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想。

近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)在2008年版指南的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》，新版指南發(fā)表在近期的《中華兒科雜志》中，小編將指南要點(diǎn)整理如下。

診斷

一、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。

1．反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：

(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：

①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400μg)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；

②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；

(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；

(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%。

符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

二、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷

CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：

1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

2．臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；

3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；

4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%；

6．個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。

以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。

治療

一、防治原則

哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：

(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；

(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循"評(píng)估－調(diào)整治療－監(jiān)測(cè)"的管理循環(huán)，直至停藥觀察(圖1)。

二、長(zhǎng)期治療方案

根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別分為5級(jí)和4級(jí)，從第2級(jí)開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平(≥6歲參考表1，<6歲參考表2)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。

(一)≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2)

兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)，后者包括以β2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物，ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。

(二)<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖3)

對(duì)于<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量(雙倍低劑量ICS)。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。

三、臨床緩解期的處理

為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。

1．鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。

2．注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。

3．堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。

4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%～50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級(jí)治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月～1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的<6歲哮喘患兒的癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。

如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和(或)頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。FeNO、氣道高反應(yīng)性(AHR)監(jiān)測(cè)等氣道炎癥和功能評(píng)估，對(duì)兒童哮喘藥物調(diào)整和停藥評(píng)估，分析治療效果有一定幫助。應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行。

5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。

6．并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。

四、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT)

AIT是目前可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。

AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。

目前我國(guó)兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類(lèi)型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。對(duì)符合適應(yīng)證的哮喘患兒在AIT過(guò)程中，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。

五、急性發(fā)作期治療

哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟匝杆倬徑鈿獾雷枞Y狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長(zhǎng)在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見(jiàn)附件1。

1．氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在>0.94。

2．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線(xiàn)藥物。

如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20kg，每次2.5mg；體重>20kg，每次5mg；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸入治療。

如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴(<6歲3～6噴)，用藥間隔與霧化吸入方法相同。快速起效的LABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑及其他治療無(wú)效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量為1～2μg/(kg?min)[≤5μg/(kg?min)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。

3．糖皮質(zhì)激素：

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線(xiàn)藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4h即可顯效?？蛇x擇口服或靜脈給藥。

藥物及劑量：

(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1～2mg/(kg?d)，療程3～5d。口服給藥效果良好，副作用較小，但對(duì)于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。

(2)靜脈：注射甲潑尼龍1～2mg/(kg?次)或琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg?次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。若療程不超過(guò)10d，可無(wú)需減量直接停藥。

(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6～8小時(shí)1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

4．抗膽堿能藥物：

短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴銨每次250μg；體重>20kg，異丙托溴銨每次500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

5．硫酸鎂：

有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。

藥物及劑量：硫酸鎂25～40mg/(kg?d)(≤2g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

6．茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量4～6mg/kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1mg/(kg?h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。

7．經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。