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觀點探討|孩子的哮喘為什么不能良好控制？

摘要：吸入ICS聯(lián)合β2受體激動劑，可以提高哮喘控制水平，是首選治療方案。通過增加吸入ICS劑量和延長治療時間可使絕大多數(shù)患兒獲得良好控制。經(jīng)過規(guī)范和足療程治療仍有一些患兒控制不佳，應(yīng)注意以下問題。
在我們兒童哮喘專病門診，經(jīng)常會遇到一些孩子經(jīng)過長期規(guī)范治療，且吸入藥物使用了較大劑量，哮喘仍然沒有完全控制，例如，今天上午一名4歲的孩子喘息已經(jīng)持續(xù)1年，經(jīng)過較大劑量氣霧劑吸入治療，喘息并沒有控制，后來更換為“三聯(lián)”霧化吸入治療，已經(jīng)數(shù)月喘息仍沒有完全控制，這就需要進(jìn)一步仔細(xì)尋找“病因”，只有給予針對性治療才能取得良好療效。
 
在兒童哮喘治療中吸入ICS是治療的“基石”，吸入ICS聯(lián)合β2受體激動劑，可以提高哮喘控制水平，是首選治療方案。通過增加吸入ICS劑量和延長治療時間可使絕大多數(shù)患兒獲得良好控制。經(jīng)過規(guī)范和足療程治療仍有一些患兒控制不佳，應(yīng)注意以下問題。
 
1、確定兒童哮喘診斷是否正確
 
支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、上氣道阻塞、異物、神經(jīng)肌肉無力、聲帶功能失常、高通氣綜合征等，都有呼吸道癥狀和氣道阻塞等類似哮喘的表現(xiàn)容易造成誤診。結(jié)核感染和異物在兒童中是重要的原因，近年來兒童結(jié)核感染有增多趨勢，肺部結(jié)核感染屬于常見病和多發(fā)病，支氣管內(nèi)膜結(jié)核由于有喘息癥狀容易與哮喘混淆，潛伏結(jié)核感染引起的慢性咳嗽容易誤診為“咳嗽變異性哮喘”，在我們兒童哮喘專病門診已經(jīng)有不少病例。支氣管異物也是一個重要原因。我們曾經(jīng)收治一名6歲的患兒，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“兒童哮喘”吸入藥物治療2年，一直控制不佳。后在我科住院期間突然出現(xiàn)肺不張，行纖維支氣管鏡檢查為“塑料筆帽”異物。因此，如果“哮喘”患兒中吸入治療后癥狀改善不明顯，雖然胸部X片正常，也應(yīng)行胸部CT、PPD試驗、血沉、痰找抗酸桿菌等，必要時行纖維支氣管鏡檢查。
 
2、是否有他合并的疾病存在
 
哮喘合并細(xì)菌感染是兒童哮喘控制不佳的最常見原因，由于致病細(xì)菌毒力不強(qiáng)，臨床無發(fā)熱和中毒癥狀，容易被忽視，沒有足量、足療程抗感染治療，形成“慢性細(xì)支氣感染”導(dǎo)致喘息治療不佳。由于哮喘患兒小氣道痙攣狹窄，容易造成痰液阻塞引起肺不張或通氣不良，感染難以控制。肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病也是一個重要的原因，我們曾經(jīng)治療患兒其血清總IgE達(dá)3600IU/L，其哮喘控制較為困難，需要給予特異性IgE抗體治療。還有如變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（表現(xiàn)為過敏性鼻炎、鼻息肉以及支氣管哮喘三聯(lián)征，約70%的患者血清IgE水平或外周血或組織中嗜酸性粒細(xì)胞升高），嗜酸性粒細(xì)胞肺炎、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征等疾病與哮喘同時存在，單純治療哮喘癥狀往往不能控制病情。
 
3、年齡與兒童哮喘的關(guān)系
 
由于兒童處于生長發(fā)育階段，其哮喘變化更多，對于難以控制的兒童哮喘，有時候會隨著年齡的改變而出現(xiàn)“戲劇性”的結(jié)果，因此，需要觀察和等待。經(jīng)過相關(guān)檢查除外了其他引起喘息的疾病，確立了哮喘的診斷，規(guī)范吸入ICS等仍然效果不佳，可以考慮改變治療方案，例如，我們近期收治的一名兒童哮喘患兒，已經(jīng)吸入多種藥物且較大劑量藥物咳嗽仍不能控制，經(jīng)過更換長效茶堿和白三烯受體拮抗劑后咳嗽很快好轉(zhuǎn)。
 
4、環(huán)境控制和心理行為干預(yù)
 
過敏原接觸是哮喘反復(fù)的重要原因，如接觸塵螨、貓、蟑螂等過敏原。過敏性鼻炎、鼻竇炎未有效治療也是哮喘加重的一個原因。精神緊張和情緒因素對年長兒也是一個原因。例如我們曾診治的年齡較大的患兒在學(xué)校突然出現(xiàn)胸悶、氣短似“哮喘發(fā)作”，但急診來我們哮喘門診檢查并未發(fā)現(xiàn)問題。我們的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘和焦慮、抑郁密切相關(guān)，尤其是不穩(wěn)定性哮喘?？诜菇M胺藥物是過敏性鼻炎的一線治療用藥，可改善哮喘癥狀，但不能改善肺功能。鼻用激素比抗組胺藥更有效，但需要合理使用。胃食管反流病(GERD)與哮喘有關(guān)，需要仔細(xì)詢問病史是否有與飲食有關(guān)或與體位變化有關(guān)，與控制良好的哮喘病患兒相比，哮喘控制不佳者可能有胃食管反流病問題存在
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