預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥,減少致殘致死,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),就一定要從源頭做起。但到底是什么導(dǎo)致了糖尿病各并發(fā)癥?如何預(yù)防、控制糖尿病患者的主要死因大血管并發(fā)癥(包括心腦血管病和下肢血管病)?各大型研究(尤其是被專家們津津樂道的DCCT研究、EDIC研究、UKPDS研究等等)耗費(fèi)了大量人力、物力,做了很多有意義的工作,結(jié)果雖并未給出一個預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的明確答案,但仍給我們留下很多啟示。如除了血糖外,對多重危險因素的綜合控制可以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的危險。這些危險因素包括血糖、血壓、血脂、血液黏稠度、肥胖、炎癥、吸煙等。

 

也正是在這些大型研究結(jié)果的支持下,國內(nèi)外權(quán)威指南紛紛指出,預(yù)防和控制糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,除了降血糖外,還要綜合管理血壓、血脂,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞约皽p重、戒煙等。

 

 

在糖尿病控制與并發(fā)癥防治臨床研究(DCCT)中,與常規(guī)治療組相比,強(qiáng)化降糖組患者視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變發(fā)生的危險性顯著降低。其后一項關(guān)于1型糖尿病患者血糖控制與并發(fā)癥流行的研究(EDIC研究)結(jié)果顯示,強(qiáng)化治療組患者心血管事件的發(fā)生減表3.以患者為中心管理血糖少了42%,而非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡的風(fēng)險降低57%。表明1型糖尿病患者早期強(qiáng)化控制血糖后,能帶來長期的心血管受益。同樣,英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示,新診斷的2型糖尿病患者中,與常規(guī)治療組相比,強(qiáng)化治療組患者全部微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降25%,心血管并發(fā)癥(包括致死性和非致死性心肌梗死及猝死)減少16%。盡管這一差別當(dāng)時沒有達(dá)到顯著統(tǒng)計學(xué)意義,但長期隨訪驗證了EDIC研究關(guān)于1型糖尿病患者“早期強(qiáng)化血糖控制對遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥是有益的”的結(jié)論。

 

在UKPDS研究中得出的:糖化血紅蛋白每降低1.0%,糖尿病相關(guān)死亡及各并發(fā)癥風(fēng)險也隨之降低。可見,無論什么時候,不要忘了控制血糖。當(dāng)然,鑒于強(qiáng)化降糖并不能完全阻止或延緩糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,在降糖治療中,現(xiàn)在國內(nèi)外指南更加強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”管理血糖。不同糖尿病患者、不同病情,血糖控制到何種程度應(yīng)該不單純由醫(yī)生說了算,而要綜合考慮患者個人情況和意愿。

 

 

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一。發(fā)生率國內(nèi)外報道不一,約占糖尿病患者的30%～80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷高血壓。糖尿病與高血壓并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險明顯增加,增加糖尿病患者的死亡率。反之,控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。上面的UKPDS研究顯示,在新診斷的糖尿病患者中,采用強(qiáng)化的血壓控制可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險,還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。還有其他研究指出,強(qiáng)化的血壓控制(將血壓控制在140/80毫米汞柱以下)會大幅度降低糖尿病患者未來發(fā)生心血管病變的風(fēng)險。另外,控制高血壓和蛋白尿?qū)μ悄虿∧I病治療也具有重要意義。

 

 

紀(jì)立農(nóng)教授在多個會議報告的中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血壓、血脂、血糖的評估研究,共納入全國六大地區(qū)100多家醫(yī)院的25450例門診2型糖尿病患者,以了解其血壓、血脂以及血糖3項指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。結(jié)果表明,42%的2型糖尿病患者伴有血脂紊亂,糖尿病人群血糖、血壓和血脂3項指標(biāo)共同達(dá)標(biāo)者不足12%,而在低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)不達(dá)標(biāo)人群中,只有不到20%的患者服用他汀類藥物。

 

 

(LDL-C)是糖尿病血脂紊亂防治的首要目標(biāo)。生活方式調(diào)整和他汀類仍是糖尿病血脂紊亂治療的基石。長期嚴(yán)格將LDL-C控制在2.6mmol/L以下,甚至高風(fēng)險大血管事件發(fā)生者控制在1.8mmol/L以下,將會大幅度減少糖尿病大血管事件的發(fā)生和心血管病死率。最新的中國、美國和歐洲血脂指南加強(qiáng)了對2型糖尿病控制動脈粥樣硬化性血脂紊亂重要性的認(rèn)識,并主張在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上,若仍存在甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)異常,應(yīng)該考慮與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。高心血管疾病風(fēng)險患者的2型糖尿病,如果應(yīng)用他汀類藥物后TG水平仍維持在2.3～4.5mmol/L,可在他汀類治療時加用貝特類藥物。

 

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因。2型糖尿病已經(jīng)發(fā)生大血管病變的患者,抗血小板治療可以降低大血管事件,某些抗血小板藥物還可改善下肢動脈硬化患者的間歇性跛行癥狀。多項試驗證明,阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。對于不能耐受阿司匹林的患者,也可用氯吡格雷或西洛他唑作為替代治療。

 

 

肥胖是目前全球面臨的最大公共衛(wèi)生問題,它既是多種心血管與代謝病的主要危險因素,也是重要的致病因子。近年來,專家們更多地關(guān)注以內(nèi)臟脂肪集聚為主的中心性肥胖。判斷內(nèi)臟肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是男性腰圍＞90厘米,女性腰圍＞85厘米。另外一個反映肥胖的指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù),BMI=體重(千克)/身高(米2)。成人BMI＞24為超重。

 

除了以上因素，以下原因也有關(guān)：吸煙、年齡等！